Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку и условиям
предоставления управлением
социальной защиты
населения в Адлерском районе
города Сочи единовременной
выплаты в целях
компенсации родителям
(законным представителям)
стоимости приобретенных путевок
(курсовок) для детей, постоянно
проживающих в федеральной
территории "Сириус"

                                         ______________________________

                                            (Наименование управления)

                                         ______________________________

                                         ______________________________

                                             (Фамилия И.О. заявителя)

                                         документ, удостоверяющий

                                         личность______________________

                                         выдан_________________________

                                         ______________________________

                                         зарегистрированного по адресу:

                                         ______________________________

                                         ______________________________

                                         проживающего по адресу:_______

                                         ______________________________

                                         тел. (обязательно)____________

                                         электронная почта_____________

                               Заявление

     Прошу  предоставить  мне  единовременную выплату в целях компенсации

стоимости приобретенной путевки (курсовки) для моего ребенка_____________

_________________________________________________________________________

           (Фамилия И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

     Справка    по    форме    N 070/у,    на    день  заезда  ребенка  в

санаторно-курортную организацию:

                                  имеется

                                не имеется

                           (нужное подчеркнуть)

     Сведения о приобретенной(-ых) путевке-(ах) (курсовке(-ах)):

_________________________________________________________________________

     (наименование и адрес организации отдыха детей и их оздоровления,

                    санаторно-курортной организации

_________________________________________________________________________

                       период пребывания ребенка

_________________________________________________________________________

           общая стоимость путевки(-ок) (курсовки(-ок)), руб.)

     Вид  оказанных  услуг  ребенку  по  приобретенной(-ым)  путевке(-ам)

(курсовке(-ам)):

                    отдых и оздоровление ребенка

                 санаторно-курортное лечение ребенка

                       (нужное подчеркнуть)

     Сведения о банковских реквизитах:

_________________________________________________________________________

        (наименование кредитной организации Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                        номер счета заявителя)

     Сведения,  которые находятся в распоряжении государственных органов,

органов    местного    самоуправления   и  иных  органов,  участвующих  в

предоставлении  государственных  и муниципальных услуг, и необходимых для

предоставления    мне    государственной    услуги,  прошу  запросить  по

межведомственному запросу.

     Я    подтверждаю,  что  в  течение  текущего  календарного  года  не

получал(а)    меры    государственной    поддержки  в  сфере  организации

оздоровления и отдыха детей за счет средств краевого бюджета.

     Я   проинформирован(а)  о  мере  ответственности  за  предоставление

недостоверной  информации.  В  случае  выявления недостоверной информации

обязуюсь  перечислить  полученные  мной денежные средства в полном объеме

на счет министерства труда и социального развития Краснодарского края.

     Мне  разъяснено, что уведомление о принятии решения о предоставлении

выплаты  будет  направлено  в  мой  личный  кабинет  в автоматизированной

информационной    системе    "Учет  реализации  прав  детей  на  отдых  и

оздоровление в Краснодарском крае".

"___" __________20___ г.  ______________   ______________________________

                        (подпись заявителя)   (Фамилия И.О. заявителя)

     Пакет документов, в том числе заявление, на ________ листах

приняты "___" __________20___ г. "___" час. "___" мин.

     Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов*	Количество листов
1	2	3
1
2

____________________________   ____________________________  ____________________________

  (должность должностного       (подпись должностного лица     (Фамилия И.О. должностного

    лица уполномоченного       уполномоченного органа (МФЦ))      лица уполномоченного

       органа (МФЦ))                                                   органа (МФЦ))

------------------------------------------------------------------------

                                                             Линия отреза

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные____________________________________

                                            (Фамилия И.О. заявителя)

для получения единовременной выплаты в целях компенсации стоимости

приобретенной путевки (курсовки) для ребенка_____________________________

_________________________________________________________________________

           (Фамилия И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

Принял
Дата и время приема пакета документов, в том числе заявления	Полное наименование должности должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)	Подпись должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)	Фамилия И.О. должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)

-----------------------------

* _{В случае принятия от заявителя справки организации отдыха детей и их оздоровления, санаторно-курортной организации вместо испорченного (утраченного) отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке), заявителю собственноручно необходимо указать: "Отрывной (обратный) талон к путевке (курсовке) испорчен (утрачен)".}

-----------------------------