Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации муниципального района "Куйбышевский район" Калужской области от 24 ноября 2022 г. N 330 "Об утверждении Положения о порядке оказания единовременной адресной материальной помощи гражданам, нуждающимся в социальной защите" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 6. Акт обследования материально-бытовых и жилищных условий заявителя
Приложение N 6. Акт обследования материально-бытовых и жилищных условий заявителя
Приложение N 6
к постановлению
Администрации МР
"Куйбышевский район"
от 24.11.2022 N 330
Акт
обследования материально-бытовых и жилищных условий заявителя
от "____" ____________________ 20___года
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
1. Категория семьи: ______________________ телефон ______________________
2. Адрес регистрации: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Инвалидность _________________________________________________________
4. Состав семьи:
|
Ф.И.О. |
Родств. отнош. |
Дата рожден. |
Паспорт/ свид-во о рождении |
Место работы, учебы |
Должность, класс, курс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Социальная характеристика семьи, подтверждающая трудную
жизненную ситуацию ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Краткая характеристика жилья:_________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Благоустройство жилья ________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Доход:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Совокупный доход семьи _____________ рублей, в среднем на 1 члена семьи
__________________ рублей
9. Заключение комиссии по итогам обследования ___________________________
__________ ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Обследование провели:
Ведущий специалист ОСПиС
администрации МР "Куйбышевский район";
_____________ /____________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Специалист администрации СП
"____________________________"
Название сельского поселения
_____________ /____________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Заведующий ОСО на дому ГБУ КО
"Кировский центр социального
обслуживания граждан пожилого
возраста и инвалидов" _____________ /____________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Заявитель: _____________ /____________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Заведующий ОСПиС:
______________ /_______________________/
(подпись) (расшифровка подписи)