Приложение N 4. Протокол психологического консультирования

Приложение N 4
к приказу Минздрава
Рязанской области
от 13 апреля 2023 г. N 640

            Протокол психологического консультирования

Ф.И.О. (пациентки) ______________________________________________________

Дата рождения ____________________ Возраст _____ Телефон ________________

Адрес ___________________________________________________________________

Образование:   высшее/среднее (9  классов,   11   классов)   специальное/

техническое _____________________________________________________________

Место работы (учебы) ____________________________________________________

Семейное положение: замужем,  гражданский   брак,   одинокая,  разведена,

вдова. __________________________________________________________________

На консультации самостоятельно /с мужем /   сожителем   /мамой/  сестрой/

подругой ________________________________________________________________

Кем направлена _________________________ Диагноз ________________________

Ситуация в семье (наличие детей) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Предыдущие аборты _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обратилась по поводу: консультации    перед   искусственным   прерыванием

беременности, консультации после прерывания беременности,   перинатальной

потери, подготовки к ЭКО, семейного консультирования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявленная проблема _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Внешний вид и поведение во время консультирования:

Ориентирована / не ориентирована / частично ориентирована   во   времени,

месте, личности

Контакту - доступна / недоступна / контакт затруднен / языковой барьер,

_________________________________________________________________________

Речь - внятная / невнятная, понимает обращ. речь /  не   понимает  обращ.

речь, частично понимает / отвечает на вопросы односложно / по   существу;

использует ненормативную лексику /сленговый жаргон

Фон настроения на момент консультирования - пониженный /    подавленный /

стабильный/нестабильный / агрессивный / раздражительный /   вспыльчивый /

плаксивый _______________________________________________________________

Общается с удовольствием / из подчинения, _______________________________

Эмоциональные   проявления  и  поведение  во     время    консультации  -

адекватны   происходящему  /  не  адекватны  происходящему  (двигательная

расторможенность,  агрессивность,  колебание  настроения,  конфликтность,

страхи,  уровень  тревожности (повышен/норма); (поведение упорядоченное /

адекватное  / спокойное / замедленное / инертное / активное / пассивное /

не адекватное / не соответствует ситуации консультации __________________

Жалоб активно не предъявляет / Жалобы на ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реакция отца ребенка на беременность ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Делится  переживаниями  относительно течения    беременности,   состояния

здоровья  будущего  ребенка  прошедших  /  предстоящих  / преждевременных

родов, здоровья новорожденного, своего здоровья _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фиксирована  на  своих  переживаниях,  болевых  ощущениях  в    связи   с

предстоящими родами, психотравмирующих событиях,________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проведена  психологическая  консультация  с     целью  - поиска   скрытых

ресурсов,  диагностики текущего эмоционального состояния, подсознательных

установок  пациентки  на  течение данной беременности, предстоящих родов,

ГВ,  оказания  поддержки,  помощи  в принятии текущей ситуации, в связи с

перинатальной потерей, потерей здоровья (детородного органа) ____________

_________________________________________________________________________

эмоциональной разгрузки пациентки в связи _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

помощи  в выражении актуальных переживаний и    поддержания   оптимальной

установки  на будущее, попытки переключения внимания на состояние ребенка

в  родах,  разъяснения  преимуществ  естественного способа родоразрешения

над  оперативным, донесения информации о "плюсах" и "минусах" партнерских

родов ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С  пациенткой  были обсуждены - результаты   диагностических    методик и

дана  их интерпретация в контексте актуальной жизненной ситуации; базовые

перинатальные  матрицы  до  родов  и во время рождения, разъяснены особые

психологические    состояния    ребенка   в  каждом  из  периодов  родов;

психологические  аспекты  взаимодействия  с новорожденным, способствующие

оптимальному  формированию привязанности в материнско-детских отношениях;

положительные  аспекты  выражения  чувств  и  эмоций особенно в состоянии

беременности,  оказана  помощь  и  поддержка  в  адекватном  восприятии и

понимании  своего  состояния;  рассмотрены  и  проработаны аффирмации для

спокойствия  и  уверенности  беременных,  для  уменьшения страха во время

беременности    и   родов;  разъяснены  возможные  особенности  и  стадии

переживания горя перинатальной потери ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причины    прерывания    беременности:       социальные;    экономические

(материальные)  трудности  (финансовая  неустойчивость  семьи, отсутствие

постоянной  работы,  недостаточная  площадь жилья или жилищные трудности,

карьера   или  боязнь  потерять  работу,  отсутствие  мест  в  дошкольных

учреждениях) психологические; другое ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Помощь, в которой нуждается в настоящее время ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Повторная консультация ___________________________ с участием:

- партнер, родственники: ________________________________________________

- социальный работник;

- юрист;

- священнослужитель

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Получен информационный бюллетень, для   ознакомления   отца   ребенка   с

возможными осложнениями после проведения мед. аборта

Дата консультации ________________ Психолог _____________________________