Приложение N 22. Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции

Приложение N 22
к приказу Минздрава РТ
от 23 марта 2023 г. N 548

                                  Карта                    +----------+

   эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции N |          |

                                                           +----------+

1. Регистрационный номер
2. Ф.И.О.
3. Контактный телефон											4. Пол М Ж
5. Дата рождения									6. Гражданство РФ
7. Адрес проживания
8. Адрес регистрации
9. Место работы или учебы
10. Образование
11. Профессия должность
12. Семейное положение

13. Сведения о членах семьи и детях:

Ф.И.О.		Пол	Дата рождения	Адрес		ВИЧ-статус на момент эпид. обследования
(при наличии эпидпоказаний данные об обследовании детей внести в список N 4)
14. Сообщение о больном получено			из учреждения ГАУЗ РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ
15. Код обследования больного			причина обращения
Место забора крови

16. Данные лабораторных исследований, на основании которых установлено ВИЧ-инфицирование

Дата результата исследования	Место проведения обследования	Результат
		ИФА	ИБ	ПЦР

17. Диагноз ВИЧ-инфекция подтвержден эпидемиологически, клинически

Дата проведения эпидрасследования	Дата первичного осмотра инфекционистом	ФИО врача-инфекциониста	Стадия ВИЧ	Дата окончательного диагноза

18. Данные о предыдущих лабораторных исследованиях, на наличие АТ к ВИЧ: Да Нет.

(Дата, место, причина исследования)
19. Медицинская организация по полису ОМС

20. Являлся ли ВИЧ-инфицированный донором крови, спермы, органов, тканей: Да Нет.

Дата последней донации	Донором чего являлся	Страна, город, учреждение, где производилось донация

21. Являлся ли ВИЧ-инфицированный реципиентом крови, препаратов крови, органов, тканей: Да Нет.

Дата	Реципиентом чего являлся	Страна, город, учреждение, где производилось переливание крови, пересадка органов и т.п.

22. Проводились ли инвазивные вмешательства в медицинских учреждениях (операции, в/в и в/м инъекции, эндоскопические вмешательства, имплантация, удаление зубов и т.п.) за последние 3 лет: Да Нет.

Дата	Наименование манипуляции	Страна, город, учреждение, где производились манипуляции

23. У женщин акушерский анамнез (выкидыши, роды, аборты) Да Нет.

Дата	Наименование манипуляции	Страна, город, учреждение, где производились манипуляции

24. Наличие в анамнезе заболеваний, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, герпес, язвы половых органов, трихомониаз, гепатит В, С и др.) или воспалительных заболеваний мочеполовой системы: Да Нет.

Дата	Диагноз

25. Наличие в анамнезе заболеваний с лихорадкой, увеличением лимфоузлов и другими симптомами острой инфекции: Да Нет.

Дата	Симптомы/Диагноз

26. Для медицинских работников, характер работы которых связан с инвазивными вмешательствами: были ли аварии, порезы, уколы и т.п. в процессе оказания помощи пациенту: Да Нет.

Дата

Вид аварийной ситуации

объем профилактики

27. Имелись ли половые связи с потребителями наркотиков: Да Нет. 28. Имелись ли половые связи с работниками коммерческого секса: Да Нет. 29. Вступал ли в половые связи с целью получения за это материального вознаграждения: Да Нет.

30. Использовал ли презерватив при половых контактах: Да Нет Иногда

31. Имелись ли половые связи с лицами противоположного пола: Да Нет

Количество

32. Имелись ли половые связи с лицами своего пола: Да Нет Количество

33. Употреблял ли наркотики внутривенно: Да Нет Вид наркотика

Сроки

34. Вводил ли наркотики внутривенно одним шприцем или иглой с другими: Да Нет - Покупал ли готовый раствор наркотика: Да Нет - Набирал ли в индивидуальный шприц раствор наркотика из общей с другими емкости: Да Нет - Промывал ли индивидуальный шприц в общей с другими емкости: Да Нет - Использовал ли каждый раз для введения наркотика новый одноразовый шприц: Да Нет 35. Имелись ли другие факторы риска заражения (татуировка, другие парентеральные контакты)

Да Нет Дата

Место

36. Социальный анамнез нахождение в системе УФСИН Да Нет

Дата

Наименование учреждения

37. Дополнения _______________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Заключение.

1. Наиболее вероятная причина заражения: (подчеркнуть):

- Гетеросексуальный контакт:

- Гетеросексуальный контакт при употреблении ПАВ, алкоголя;

- Гетеросексуальный контакт с потребителем ПАВ;

- Гомосексуальный контакт;

- Гомосексуальный контакт при употреблении ПАВ, алкоголя;

- Гомосексуальный контакт с потребителем наркотиков;

- Контакт при внутривенном введении наркотиков;

- Медицинский контакт, в т.ч. при исполнении профессиональных обязанностей;

- Реципиент инфицированной ВИЧ-крови, биологических жидкостей, органов, тканей;

- Заражение детей от матерей во время беременности и родов;

- Заражение детей от матерей при грудном вскармливании;

- Заражение матерей от детей при грудном вскармливании.

- Другой, указать
- Нет данных
2. Вероятные сроки заражения
3. Вероятный источник заражения
4. Вероятная территория заражения
5. Проведенные мероприятия по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции
Беседа о мерах профилактики при ВИЧ-инфекции
- Даты проведения до-			и послетестового			консультирования
больного ВИЧ-инфекцией.		Консультант
Дата заполнения			Ф.И.О. эпидемиолога
Наименование учреждения, где проводилось эпидрасследование

Список N 1. Контакты по медицинскому учреждению

Ф.И.О.	Адрес, тел.	Вид контакта	Дата контакта	Данные об обследовании
				Дата	Результат
1.
2.
3.

Список N 2. Половые контакты

Ф.И.О.	Адрес, тел.	Использование презерватива	Продолжит, контакта с _ по _	Данные об обследовании на ВИЧ
				Дата	Результат
1.
2.
3.

Список N 3. Контакты при употреблении наркотиков

Ф.И.О.	Адрес, тел.	Вид наркотика	Продолжит, контакта с ... по _	Данные об обследовании на ВИЧ
				Дата	Результат
1.
2.
3.

Список N 4. Заполняется на детей ВИЧ-инфицированных родителей и при наличии эпидпоказаний родителей ВИЧ-инфицированных детей

Ф.И.О.	Родственная связь	Дата обследования	Результат

1. Вскармливание (грудное, искусственное, вскармливание донорским молоком) Да Нет.

2. Наличие мероприятий по химиопрофилактике вертикальной передачи Да Нет.

в период беременности Да Нет, в родах Да Нет.

новорожденному Да Нет.