Приложение N 15. Лист наблюдения за очагом ВИЧ-инфекции ВП (ВУ)

Приложение N 15
к приказу Минздрава РТ
от 23 марта 2023 г. N 548

Лист
наблюдения за очагом ВИЧ-инфекции ВП (ВУ) ________
(предоставляется 2 раза в год)

Дата ________________________________________________________

Адрес регистрации ____________________________________________

Адрес проживания ____________________________________________

Контактный телефоны _________________________________________

Место работы (не работает) ____________________________________

Постоянный половой партнер (контактный по ВИЧ-инфекции) ________

Контакты защищенные (не защищенные) _________________________

Продолжительность контакта ___________________________________

Обследование полового партнера _______________________________

Расписка полового партнера (взята, не взята) ____________________

Для женщин наличие беременности _____________________________

Данные других половых партнеров (в т.ч. случайные) ______________

- Ф.И.О. _____________________________________________________

- возраст ____________________________________________________

- адрес ______________________________________________________

- продолжительность контакта __________________________________

Данные о детях (до 14 лет) - Ф.И.О. _____________________________

- возраст ____________________________________________________

- дата и результат обследования на ВИЧ _________________________

Употребление в/в наркотических веществ. Нет, да
	(дата последнего употребления)

Партнеры по в/в ведению наркотиков ____________________________

- Ф.И.О. _____________________________________________________

- возраст ____________________________________________________

- адрес ______________________________________________________

- продолжительность контакта __________________________________

Наличие аварийных ситуаций: - в быту ___________________________

- в медицинских организациях ___________________________________

Обращался ли в медицинские организации за последний год (куда) ___

_______________________________________________________________________

Дополнительная информация ___________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Проведена беседа (дотестовое, послетестовое консультирование) по профилактике ВИЧ-инфекции среди контактных и о правилах поведения.

Врач-эпидемиолог ____________________________ (Ф.И.О., подпись)