Приложение

Приложение
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 17.04.2023 г. N 699-р

                                 Утверждена приказом Министерства труда

                                 и социальной зашиты Российской Федерации

                                 от 28 марта 2014 г. N 159н

                 ________________________________________________________

                      (наименование органа (уполномоченной организации,

                 поставщика социальных услуг (исполнителя государственных

                              (муниципальных) услуг(5))),

                 ________________________________________________________

                            в который предоставляется заявление)

                 От ____________________________________________________,

                     (фамилия, имя. отчество (при наличии) гражданина)

                 ___________________________, __________________________,

                  (дата рождения гражданина)      (СНИЛС гражданина)

                 _______________________________________________________,

                     (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                 _______________________________________________________

                  (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

                 _______________________________________________________,

                           на территории Российской Федерации)

                 _______________________________________________________,

                        (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                 От(1) __________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                   наименование государственного органа, органа местного

                          самоуправления, общественного объединения,

                             представляющих интересы гражданина.

                 ________________________________________________________

                     реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                 ________________________________________________________

                   представителя, реквизиты доку мента, подтверждающего

                 ________________________________________________________

                  личность представителя, адрес места жительства, адрес

                   нахождения государственного органа, органа местного

                       самоуправления, общественного объединения)

                                Заявление

   о предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных)

                                услуг(5))

     Прошу признать _____________________________________________________

                         (указывается заявитель либо гражданин,

                         в отношении которого подается заявление)

нуждающимся  в  социальном  обслуживании. Желаемый  поставщик  социальных

услуг: _________________________________________________________________.

      (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных

                  услуг) (исполнитель (исполнители) государственных

                               (муниципальных) услуг(5)

     Нуждаюсь  в  социальных  услугах  (государственных   (муниципальных)

услугах(5)): ____________________________________________________________

           (указываются желаемые социальные услуги (государственные

                       (муниципальные) услуги(5))

________________________________________________________________________.

                      и периодичность их представления)

     В предоставлении социальных услуг  (государственных  (муниципальных)

услуг(5)) нуждаюсь по следующим обстоятельствам(2):

_________________________________________________________________________

       (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить

________________________________________________________________________.

                    условия жизнедеятельности гражданина)

     Условия проживания и состав семьи: ________________________________.

                                        (указываются условия проживания

                                                 и состав семьи)

     Сведения о доходе, учитываемые для расчета  величины  среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг  (государственных  (муниципальных)

услуг(5))(3):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить

________________________________________________________________________.

   (указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах

                               гражданина)

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей  9

Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ   "О   персональных

данных"(4) для включения в регистр получателей социальных  услуг  (реестр

получателей  социального   сертификата   па   получение   государственной

(муниципальной) услуги в социальной сфере(5)): _________________________.

                                                 (согласен/не согласен)

______________ (____________________)         "______" _______________ г.

  (подпись)          (Ф.И.О.)                 (дата заполнения заявления)

     О  результатах  рассмотрения  заявления  и  принятом   решении прошу

уведомить меня следующим способом (нужное указать): _____________________

     в устной форме по телефону;

     по почте;

     СМС-информированием;

     в электронной форме.

______________ (____________________)         "______" _______________ г.

  (подпись)          (Ф.И.О.)                  дата заполнения заявления

----------------------------

     (1)  Заполняется  в  случае,  если  заявление  подается    лицом или

государственным органом, органом  местного  самоуправления,  общественным

объединением, представляющим интересы гражданина.

     (2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от  28  декабря

2013 г.  N 442-ФЗ  "Об  основах  социального   обслуживания     граждан в

Российской Федерации".

     (3) Статьи 31  и  32  Федерального  закона  от  28  декабря  2013 г.

N 442-ФЗ  "Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в  Российской

Федерации".

     (4) Собрание  законодательства  Российской  Федерации,  2006,  N 31,

ст. 3451;  2010,  N 31,  ст. 4196;  2011,  N 31,  ст. 4701;   2013, N 30,

ст. 4038.

     (5)  В  случае  принятия  органом  государственной  власти  субъекта

Российской Федерации  решения  об  организации  оказания  государственных

(муниципальных) услуг в социальной  сфере,  принятого  в   соответствии с

частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13  июля  2020 г.   N 189-ФЗ "О

государственном   (муниципальном)   социальном   заказе       на оказание

государственных  (муниципальных)  услуг  в  социальной  сфере"  (Собрание

законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499).