Приложение 4. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в государственной
или муниципальной собственности,
гражданину или юридическому лицу
в собственность бесплатно"

Форма
заявления о предоставлении услуги

	кому:
	(наименование уполномоченного органа)
	от кого:
	(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)
	(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания уполномоченного лица)
	(данные представителя заявителя)

Заявление
о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _____________ в собственность бесплатно.

Основание предоставления земельного участка: __________________ 5.

Цель использования земельного участка __________________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд _______________________ 6.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории ____________ 7.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка ________________ 8.

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ. расположенном по адресу: _______________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________
Указывается один из перечисленных способов

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата

5 Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных статьей 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации оснований.

6 Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд.

7 Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.

8 Указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка.