Приложение N 1. Акт приемки пожарного водоема (гидранта)

Приложение N 1
к Правилам содержания,
контроля, эксплуатации
и технического обслуживания
источников наружного
противопожарного водоснабжения
на территории муниципального образования
"Светлогорский городской округ"

Утверждаю                                   Утверждаю

Начальник подразделения ГПС                 Руководитель предприятия

___________________________                 (организации) ВКХ

"___" _____ 20 ___ г.                       "___" _____ 20 ___ г.

Акт
приемки пожарного водоема (гидранта)

Комиссия   в   составе: Представитель   ФПС   ГУ   МЧС   России   по

Калининградской области ____________________________________________

                                (должность, звание, Ф.И.О.)

Заказчик ___________________________________________________________

               (наименование организации, должность, Ф.И.О.)

Генподрядчик _______________________________________________________

                  (наименование организации, должность, Ф.И.О.)

Представитель эксплуатирующей организации __________________________

                                          (наименование организации,

                                              должность, Ф.И.О.)

Составили настоящий Акт,  в том, что "___" _____ 20 ___ г. проведена

проверка ПВ (ПГ)

расположенного по адресу ___________________________________________

Общий объем ПВ	к-во емкостей и их объем (для ПВ)	диаметр врезки в резервуар (для ПВ)
Диаметр сети (для ПГ) (не менее 100 мм.)	тип сети (для ПГ)	водоотдача л/с (для ПВ и ПГ)

к-во и диаметр заборных устройств ГМ (для ПВ и ПГ "Дорошевского")

Указатели и обозначения ПГ, ПВ (установленного образца) ____________

                                                        (количество)

Подъезд к ПВ (ПГ) и наличии площадки (не менее 12х12 м.) ___________

Схема расположения пожарного водоема на местности:

Вывод о техническом состоянии ПГ (ПВ): _____________________________

Подписи: ___________________________________________________________

                        (расшифровка подписи)