Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации г. Сургута
от 13 апреля 2023 г. N 1926

В департамент архитектуры
и градостроительства Администрации города

Заявитель:
________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) -
для физических лиц,
________________________________________
Ф.И.О., почтовый адрес, контактный телефон,
адрес электронной почты
_______________________________________
в лице
________________________________________
Ф.И.О. (в случае действия по доверенности)
действующего на основании
________________________________________
наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия заявителя

Заявление
о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Сведение о владельце сертификата материнского (семейного) капитала

______________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка __________________________________

Адрес земельного участка ______________________________________________

Работы по строительству (реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства проведены в соответствии с: разрешением на строительство (реконструкцию)/уведомление о соответствии параметров планируемого строительства/реконструкции (нужное подчеркнуть) _______

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Вид строительных работ ________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства _____

______________________________________________________________________

Площадь объекта до реконструкции ______________________________________

Площадь объекта после реконструкции____________________________________

Вид производственных работ (монтаж фундамента/возведение стен/возведение кровли)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Основные материалы___________________________________________________

______________________________________________________________________

Приложение (документы, прилагаемые заявителем к заявлению):

___________________________ (дата)

____________________________ (подпись, Ф.И.О.)