Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Министерства социального
развития Пермского края
от 13.04.2023 N 33-01-03-270

"Приложение 2
к Порядку
обеспечения инвалидов,
детей-инвалидов
техническими средствами
реабилитации и реабилитационными услугами,
не предусмотренными федеральным перечнем
технических средств реабилитации и услуг,
предоставляемых инвалидам бесплатно

                                                                    Форма

                                    Отчет

                  об обеспечении совершеннолетних инвалидов

                  техническими средствами реабилитации (ТСР)

          _________________________________________________________

            (наименование межрайонного территориального управления

                          (территориального управления)

               Министерства социального развития Пермского края)

                         за____ квартал _______ года

N п/п	ФИО совершеннолетнего инвалида	Дата рождения	Группа инвалидности, степень ограничения	Дата выдачи индивидуальной программы реабилитации	Дата подачи заявления	Выданное ТСР		Стоимость ТСР (руб.)
						наименование	дата выдачи
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
2
Итого

Начальник управления ______________        ______________________________

                        (подпись)                  (расшифровка подписи)

                                   "____"________________________20___ г.

Исполнитель (ФИО, контактный телефон)".