Приложение 10. Заявление на компенсацию затрат по газификации индивидуального жилого дома

Приложение 10
к Положению о порядке
предоставления социальных выплат
в рамках подпрограммы 6
"Социальная поддержка
на улучшение жилищных условий
граждан, проживающих в Ненецком
автономном округе" государственной
программы Ненецкого автономного
округа "Обеспечение доступным
и комфортным жильем
и коммунальными услугами граждан,
проживающих в Ненецком
автономном округе"

                                         Директору государственного

                                         казенного

                                         учреждения Ненецкого автономного

                                         округа "Отделение социальной

                                         защиты населения"

                                         ________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                         от ____________________________,

                                                    (Ф.И.О.)

                                         ________________________________

                                                 (адрес проживания)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                (контактный телефон)

                                Заявление

      Прошу предоставить мне, __________________________________________,

                                           (Ф.И.О. гражданина)

 компенсацию части затрат по   газификации индивидуального  жилого   дома

 N ___, расположенного по адресу _______________________________________.

      В  целях  получения  указанной   социальной   выплаты   представляю

 следующие документы:

      1. _______________________________________________________________.

      2. _______________________________________________________________.

      3. _______________________________________________________________.

      4. _______________________________________________________________.

      5. _______________________________________________________________.

      6. _______________________________________________________________.

      7. _______________________________________________________________.

      8. _______________________________________________________________.

      Я достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

      Я выражаю свое  согласие  (далее  -  согласие)  на   обработку моих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, распространение (передачу определенному  кругу

 лиц),  блокирование,   уничтожение)   как   с     использованием средств

 автоматизации, так и без использования таких средств в целях  постановки

 меня (нас)  на  учет  и  в  последующем  в  целях  получения  социальной

 поддержки. Перечень персональных данных,  на  обработку  которых  дается

 согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и

 других представляемых в государственное  казенное  учреждение  Ненецкого

 автономного округа  "Отделение  социальной  защиты  населения"  (далее -

 уполномоченный  орган)  документах  в  указанных  выше  целях.  Согласие

 действует в течение всего срока  предоставления  социальной   выплаты, а

 также в течение трех лет  с  даты  прекращения  обязательств   сторон. Я

 уведомлен,  что  могу  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

 письменного  заявления   в   уполномоченный   орган,   в     этом случае

 уполномоченный  орган  прекращает  обработку  персональных     данных, а

 персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3  года  с

 даты прекращения обязательств сторон. Я соглашаюсь с тем, что  указанные

 выше персональные  данные  являются  необходимыми  для   заявленной цели

 обработки.

 Подпись гражданина ____________ / ____________________

 Дата _____________