Приложение 2. Заявление на получение свидетельства о предоставлении социальной выплаты на строительство (завершение ранее начатого строительства) индивидуального жилого дома (дома блокированной застройки)

Приложение 2
к Положению о порядке
предоставления социальных выплат
в рамках подпрограммы 6
"Социальная поддержка на
улучшение жилищных условий
граждан, проживающих в Ненецком
автономном округе"
государственной программы
Ненецкого автономного округа
"Обеспечение доступным
и комфортным жильем
и коммунальными услугами граждан,
проживающих в Ненецком
автономном округе"

                                      Руководителю Департамента

                                      здравоохранения, труда и социальной

                                      защиты населения

                                      от _______________________________,

                                                    (Ф.И.О.)

                                      ___________________________________

                                                (фактический адрес

                                      ___________________________________

                                                    проживания)

                                      ___________________________________

                                               (контактный телефон)

                                Заявление

      на получение свидетельства о предоставлении социальной выплаты

        на строительство (завершение ранее начатого строительства)

        индивидуального жилого дома (дома блокированной застройки)

      Прошу выдать мне, _________________________________________________

                                 (Ф.И.О. участника подпрограммы,

 ________________________________________________________________________

            серия и номер паспорта, кем и когда выдан паспорт)

 свидетельство  о  предоставлении  социальной  выплаты  на  строительство

 (завершение раннее начатого строительства) индивидуального  жилого  дома

 (дома блокированной застройки) на территории муниципального образования

 ________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования сельского поселения)

 Состав семьи:

 Супруг (супруга) _______________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения,

 _______________________________________________________________________,

            серия и номер паспорта, кем и когда выдан паспорт)

 дети:

 ________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения,

 _______________________________________________________________________,

   серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), кем и когда выдан

                    паспорт (свидетельство о рождении)

 ________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения,

 _______________________________________________________________________,

   серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), кем и когда выдан

                    паспорт (свидетельство о рождении)

 ________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения,

 _______________________________________________________________________,

   серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), кем и когда выдан

                    паспорт (свидетельство о рождении)

 ________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения,

 _______________________________________________________________________,

   серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), кем и когда выдан

                    паспорт (свидетельство о рождении)

 ________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения,

 _______________________________________________________________________.

   серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), кем и когда выдан

                    паспорт (свидетельство о рождении)

      Кроме того, со мной постоянно проживают в качестве членов семьи:

 __________________________________________________ _____________________

                (Ф.И.О., степень родства)              (дата рождения)

 __________________________________________________ ____________________.

                (Ф.И.О., степень родства)              (дата рождения)

      К заявлению прилагаю следующие документы:

 1. ____________________________________________________________________.

 2. ____________________________________________________________________.

 3. ____________________________________________________________________.

 4. ____________________________________________________________________.

 5. ____________________________________________________________________.

 6. ____________________________________________________________________.

 7. ____________________________________________________________________.

 8. ____________________________________________________________________.

      С условиями участия  в  подпрограмме  6  "Социальная   поддержка на

 улучшение жилищных условий граждан, проживающих  в  Ненецком  автономном

 округе"   государственной   программы   Ненецкого     автономного округа

 "Обеспечение доступным и  комфортным  жильем  и  коммунальными  услугами

 граждан,  проживающих  в  Ненецком  автономном   округе",   утвержденной

 постановлением Администрации Ненецкого автономного округа  от 14.11.2013

 N 415-п, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

      Я подтверждаю достоверность и полноту настоящих сведений.

      Я выражаю свое  согласие  (далее  -  согласие)  на   обработку моих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, распространение (передачу определенному  кругу

 лиц),  блокирование,   уничтожение)   как   с     использованием средств

 автоматизации, так и без использования таких средств в целях  постановки

 меня (нас)  на  учет  и  в  последующем  в  целях  получения  социальной

 поддержки. Перечень персональных данных,  на  обработку  которых  дается

 согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и

 других представляемых в Департамент здравоохранения, труда и  социальной

 защиты населения Ненецкого автономного округа  (далее  -  уполномоченный

 орган) документах в указанных выше целях. Согласие действует  в  течение

 трех лет с даты с момента предоставления компенсационной выплаты.

      Я уведомлен, что могу отозвать настоящее согласие путем направления

 письменного  заявления   в   уполномоченный   орган,   в     этом случае

 уполномоченный  орган  прекращает  обработку  персональных     данных, а

 персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3  года  с

 даты прекращения обязательств сторон. Я соглашаюсь с тем, что  указанные

 выше персональные  данные  являются  необходимыми  для   заявленной цели

 обработки.

 Подпись гражданина ____________ / ____________________

 Дата _____________