Приложение 3. Форма акта оценки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента природных ресурсов и
экологии Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов"

Форма акта оценки
<<Р.070.00.09>>

		"		"				20		года
(место составления акта)		(дата составления акта)
					(время составления акта)

Акт
оценки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя N ____

По адресу/адресам: ________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена выездная оценка соответствия лицензионным требованиям в отношении

__________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения оценки:

"__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ________

Общая продолжительность проверки: ___________________ (рабочих дней, часов).

Акт составлен Департаментом природных ресурсов и экологии Чукотского автономного округа.

С копией распоряжения/приказа о проведении оценки ознакомлен (ы):

(заполняется при проведении выездной оценки)

_________________/______________________________________/________________________

дата, время подпись представителя Ф.И.О. представителя

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения оценки:

________________________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо (а), проводившее оценку:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по оценке)

В ходе проведения оценки:

выявлены нарушения лицензионных требований и условий, установленных постановлением Правительства Российской Федерации от 28.05.2022 N 980:

_______________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов)

__________________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

нарушений не выявлено

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора) (заполняется при проведении выездной оценки):

_____________________________________ (подпись проверяющего)

_____________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), отсутствует (заполняется при проведении выездной оценки):

_____________________________________ (подпись проверяющего)

_____________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)