Приложение 10. Форма выписки из реестра лицензии

Приложение 10
к Административному регламенту
Департамента природных ресурсов и
экологии Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов"

Форма выписки из реестра лицензии ______________

Выписка
из реестра лицензий по состоянию на ______________

Статус лицензии: <<Р.070.01.12>>

Регистрационный номер лицензии: <<Р.070.00.11>>

Дата предоставления лицензии: <<Р.070.00.10>>

Полное наименование: <<Р.070.01.01>><< Р.070.02.01>>

Сокращенное наименование:

Адрес места нахождения: <<Р.070.01.04>>

Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя: <<Р.070.02.07>>

Адрес места жительства: <<Р.070.02.04>>

Государственный регистрационный номер: <<Р.070.01.02>><< Р.070.02.02>>

Номер записи об аккредитации филиала иностранного юридического лица: << Р.070.10.04>>

Идентификационный номер налогоплательщика: <<Р.070.01.03>><<Р.070.02.03>>

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: <<Р.070.03.05>>

Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:

Номер и дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа: N <<Р.070.00.08>><<Р.070.00.07>>

Дополнительная информация:

Выписка носит информационный характер, после ее составления в реестр лицензий могли быть внесены изменения.

<<Р.070.00.27>>	Сведения об электронной подписи
<<Р.070.00.26>>