Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в собственность граждан
занимаемых ими жилых помещений
жилищного фонда
(приватизация жилищного фонда)"

Сведения о заявителе:                    Кому адресован документ:

___________________________          ____________________________________

 (Ф.И.О. физического лица)           (наименование уполномоченного органа

Документ, удостоверяющий личность       исполнительной власти субъекта

_________________ (вид документа)      Российской Федерации или органа

__________________ (серия, номер)          местного самоуправления)

_______________ (кем, когда выдан

СНИЛС

_________________________________

_________________________________

   (адрес регистрации по месту

           жительства)

___________________________________

   (адрес регистрации по месту

           жительства)

Контактная информация

Тел._____________________________

Эл. почта _______________________

Заявление

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу "Передача в собственность

граждан  занимаемых  ими  жилых  помещений  жилищного фонда (приватизация

жилищного фонда) в отношении жилого помещения по адресу:

___________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю, что ранее право на участие в приватизации на

территории Российской Федерации не использовал.

     Документы,  необходимые  для  предоставления  муниципальной  услуги,

прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  муниципальной услуги (решение о

заключении  договора  о передаче жилого помещения в собственность граждан

с    приложением    проекта   договора  о  передаче  жилого  помещения  в

собственность   граждан  в  форме  электронного  документа,  подписанного

усиленной   электронной  подписью)  прошу  представить  с  использованием

Единого  портала  государственных и муниципальных услуг (функций) в форме

электронного документа.

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления  муниципальной услуги, прошу: вручить лично, представить с

использованием  Единого  портала  государственных  и  муниципальных услуг

(функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:  вручить  лично,  представить  с  использованием  Единого  портала

государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)  в форме электронного

документа (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить    лично,    представить    с    использованием  Единого  портала

государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)  в форме электронного

документа (нужное подчеркнуть).

__________________   _______________________________________

     (подпись)                (расшифровка подписи)

Дата ________________________________

     Настоящим  подтверждаю свое согласие на осуществление уполномоченным

органом  (указать  наименование  органа  исполнительной  власти  субъекта

Российской   Федерации  или  органа  местного  самоуправления)  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в случае, если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу

третьим  лицам),  блокирование,  уничтожение  персональных данных), в том

числе  в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе

предоставления    государственной  услуги,  о  результате  предоставления

государственной    услуги,    а    также  на  их  использование  органами

государственной  власти  субъекта  Российской Федерации/органами местного

самоуправления      (указать    наименование),    подведомственными    им

организациями.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации    о    предоставлении   государственной  услуги,  а  также  о

деятельности    органов    государственной   власти  субъекта  Российской

Федерации/органов    местного  самоуправления  (указать  наименование)  и

подведомственных им организаций.

     Указанная  информация  может  быть  предоставлена  мне с применением

неголосовых    коммуникаций    (путем    рассылки    по   сети  подвижной

радиотелефонной    связи    коротких  текстовых  sms-сообщений,  рассылки

ussd-сообщений    и    др.),  посредством  направления  мне  сведений  по

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет на предоставленные мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством:

____________________________________________________________________

__________________ (почтовый адрес), ____________________ (телефон),

_________________________________________ (адрес электронной почты).

Подпись

__________________________    ___________________________________

                                     (расшифровка подписи)

Дата ________________________________

Заявление принято:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием заявления

Подпись

__________________________    ___________________________________

                                     (расшифровка подписи)

Дата ________________________________