Приложение N 1. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение N 1
к Положению об оказании материальной
помощи отдельным категориям граждан,
зарегистрированным на территории
городского округа Староуткинск, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации

                                     Главе городского округа Староуткинск

                                     ____________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                     ____________________________________

                                                          (дата рождения)

                                     ____________________________________

                                       зарегистрированной (го) по адресу:

                                     ____________________________________

                                             проживающей (его) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     паспорт: серия ______ номер ________

                                     выдан ______________________________

                                                                    (кем)

                                     ____________________________________

                                                                  (когда)

                                     ____________________________________

                                                     (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать материальную помощь в связи с ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;

2) копия  лицевого  счета  получателя  (договор  банковского  счета)  для

перечисления материальной помощи;

3) копия СНИЛС;

4)  копия  договора социального найма или  ордера  на  занимаемое   жилое

помещение   или  свидетельство  о  государственной  регистрации  прав  на

недвижимое имущество (другие правоустанавливающие документы);

5) справка о пожаре;

6) сведения о доходах за последние 3 полных месяца;

7) иное _________________________________________________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных:

Подпись заявителя ______________________

Дата "______" __________________ 20____ г.