Приложение N 1

Приложение N 1
к порядку предоставления органами
местного самоуправления муниципальных
районов (муниципальных округов, городских
округов) Костромской области субсидий
сельскохозяйственным товаропроизводителям
на возмещение части затрат на уплату
страховых премий по договорам
сельскохозяйственного страхования

                                                                    Форма

Угловой штамп (при наличии)                Руководителю  органа  местного

с наименованием и ИНН заявителя            самоуправления  муниципального

и исходящими реквизитами                   района (муниципального округа,

документа                                  городского округа) Костромской

                                           области

                                           ______________________________

                                           (Ф.И.О. получателя субсидии)

                            Предложение

                              (заявка)

     На  основании  постановления администрации Костромской области от 19

марта  2013  года  N 95-а  "О  порядке  предоставления  органами местного

самоуправления  муниципальных  районов  (муниципальных округов, городских

округов)       Костромской    области    субсидий    сельскохозяйственным

товаропроизводителям  на  возмещение  части  затрат  на  уплату страховых

премий    по   договорам  сельскохозяйственного  страхования"  прошу  Вас

предоставить  субсидию  на  возмещение  части  затрат на уплату страховых

премий по договорам сельскохозяйственного страхования в размере

    Указанную сумму прошу перечислить по реквизитам:

    Полное наименование заявителя: ______________________________________

    Юридический адрес, телефон: _________________________________________

    Почтовый адрес заявителя: ___________________________________________

    ИНН _________________________________________________________________

    КПП (при наличии) ___________________________________________________

    ОКТМО _______________________________________________________________

    Банковские реквизиты:

    Расчетный счет ______________________________________________________

    Наименование кредитной организации __________________________________

    БИК _________________________________________________________________

    Кор. счет ___________________________________________________________

    1. Подтверждаю:

     достоверность    и  полноту  информации,  содержащейся  в  настоящем

предложении (заявке) и прилагаемых к нему документах;

     соответствие  требованиям,  установленным  пунктами  12,  13 Порядка

предоставления  субсидий  на  возмещение части затрат на уплату страховых

премий  по  договорам  сельскохозяйственного  страхования,  утвержденного

постановлением  администрации Костромской области от 19 марта 2013 года N

95-а.

     2.   Об  ответственности  за  представление  заведомо  недостоверной

информации  в  документах  на  предоставление  субсидии предупрежден(-на)

________________ (подпись).

     3.    Согласен(-на)    на    осуществление   действий  департаментом

агропромышленного  комплекса  Костромской области, связанных с обращением

в  иные  государственные  органы  о  представлении  сведений о заявителе,

имеющихся    у    таких  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления  субсидий,  предусмотренных  Порядком,  для  чего  сообщаю

паспортные данные руководителя и главного бухгалтера организации.

     4.        Даю      согласие    на    публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной   сети    "Интернет"    информации  об

участнике  отбора,  о  подаваемом участником отбора предложении (заявке),

иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

     5.  Во  исполнение  требований  Федерального  закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", даю свое письменное согласие на

обработку  департаментом  агропромышленного комплекса Костромской области

персональных    данных,    а  именно  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  и  любые другие действия (операции) с персональными данными,

в  целях  предоставления  субсидии  на  возмещение части затрат на уплату

страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования.

    Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать перечень документов)

Руководитель _____________________________________ _____________________,

                   (Ф.И.О. (при наличии)             (дата рождения)

____________________________________________   ____________________

             (место рождения)                         (подпись)

Главный бухгалтер _______________________________ _____________________,

                   (Ф.И.О. (при наличии)             (дата рождения)

____________________________________________   ____________________

             (место рождения)                         (подпись)

М.П. (при наличии)

" ____ " _________ 20 _____ г.

    Поступило в   департамент агропромышленного   комплекса   Костромской

области _____________  ________________________________ _________________

           (дата)        (подпись ответственного лица)        (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                (отметка о соответствии или несоответствии

                   документов установленным требованиям)