Приложение 5. Представление к присвоению звания "Почетный гражданин городского округа город Арзамас Нижегородской области"

Приложение 5
к решению городской Думы
городского округа
от 30.03.2023 N 195

Представление
к присвоению звания "Почетный гражданин городского округа город Арзамас Нижегородской области"

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________

2. Должность, место работы (вид деятельности) ___________________

_____________________________________________________________

3. Пол ___________________ 4. Дата рождения ____________________

5. Место рождения _____________________________________________

6. Проживание в г. Арзамасе ____________________________________

7. Образование ________________________________________________

8. Ученая степень, ученое звание _________________________________

_______________________________________________________________

9. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

10. Домашний адрес ____________________________________________

11. Общий стаж работы _________________________________________

Стаж работы в отрасли _________________________________________

Стаж работы в данном коллективе _______________________________

12. Трудовая деятельность (включая учебу в вузах и средних специальных учебных заведениях, военную службу).

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
Поступления	Ухода

13. Характеристика с указанием заслуг представляемого к присвоению звания

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________________________