Приложение 5. Представление к присвоению звания "Почетный гражданин городского округа город Арзамас Нижегородской области"

Приложение 5
к решению городской Думы
городского округа
от 30.03.2023 N 195

Представление
к присвоению звания "Почетный гражданин городского округа город Арзамас Нижегородской области"

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________

2. Должность, место работы (вид деятельности) ___________________

_____________________________________________________________

3. Пол ___________________ 4. Дата рождения ____________________

5. Место рождения _____________________________________________

6. Проживание в г. Арзамасе ____________________________________

7. Образование ________________________________________________

8. Ученая степень, ученое звание _________________________________

_______________________________________________________________

9. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

10. Домашний адрес ____________________________________________

11. Общий стаж работы _________________________________________

Стаж работы в отрасли _________________________________________

Стаж работы в данном коллективе _______________________________

12. Трудовая деятельность (включая учебу в вузах и средних специальных учебных заведениях, военную службу).

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
Поступления	Ухода

13. Характеристика с указанием заслуг представляемого к присвоению звания

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кандидатура _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представляемого к присвоению звания)

___________________________________________________________________________

Представлена ______________________________________________________________

(указать кем и когда представлена данная кандидатура)

Руководитель организации
(подпись)		(фамилия, инициалы)
Председатель органа местного самоуправления собрания
(подпись)		(фамилия, инициалы)

М.П. _________________

14. Заключение мэра города

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)		(подпись)

М.П. ________________