Приложение N 6. Заявление о назначении представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, выплаты финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости, на несовершеннолетних детей

Приложение N 6
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
Слободо-Туринского муниципального
района для ликвидации
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

                                                 Главе Слободо-Туринского

                                                 муниципального района

                                                 ________________________

                                                   (фамилия, инициалы)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица,

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

      документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства,

       данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату финансовой   помощи  в   связи   с   утратой   имущества   первой

необходимости:

_________________________________________________________________________

                            (причина утраты)

                              (дата утраты)

на моих несовершеннолетних детей:

1. _____________________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

        о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

          рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

              компетентным органом иностранного государства)

2. _____________________________________________________________________.

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

        свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер

        записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,

         выданного компетентным органом иностранного государства)

иных  лиц,  представителем  и  (или)  законным  представителем  которых я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

               документа, удостоверяющего личность)

2. ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________*(9)

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

          данные документа, удостоверяющего личность)

        (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                    или организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _______________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _______________________________

Расчетный счет: _______________________________

Наименование банка: _______________________________

БИК _______________________________

ИНН _______________________________

КПП _______________________________

Номер банковской карты _______________________________

"  " года _______________________________________________________________

  (дата)                 (подпись)          (фамилия, инициалы)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"  " года _______________________________________________________________

  (дата)                 (подпись)          (фамилия, инициалы)