Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной материальной помощи на компенсацию расходов на изготовление и ремонт зубных протезов

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
министерством социальной политики
Красноярского края государственной услуги
по предоставлению адресной материальной
помощи на компенсацию расходов на
изготовление и ремонт зубных протезов
(кроме протезов из драгоценных металлов
и металлокерамики) ветеранам труда края,
достигшим возраста 65 лет, пользующимся
мерами социальной поддержки, установленными
статьей 4 Закона Красноярского края
от 10.12.2004 N 12-2703
"О мерах социальной поддержки ветеранов"

                             Начальнику территориального отделения

                             краевого государственного казенного

                             учреждения "Управление социальной

                             защиты населения" по

                             ____________________________________________

                                  (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                        (Ф.И.О. начальника)

                             от _________________________________________

                                       (Ф.И.О. без сокращений)

                             ___________________________________________,

                             проживающего (ей) по адресу: _______________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                    (почтовый индекс, адрес)

                             контактный телефон: ________________________

                             e-mail: ____________________________________

                            Заявление

     о предоставлении адресной материальной помощи на компенсацию

           расходов на изготовление и ремонт зубных протезов

     Прошу предоставить мне адресную материальную помощь  на  компенсацию

расходов на изготовление и ремонт  зубных  протезов  (кроме   протезов из

драгоценных  металлов  и  металлокерамики)  как  ветерану     труда края,

достигшему возраста 65 лет, пользующемуся  мерами  социальной  поддержки,

установленными  статьей  4  Закона  Красноярского  края   от   10.12.2004

N 12-2703 "О мерах социальной поддержки ветеранов"

     Адресную материальную помощь прошу:

     1) перечислить на мой лицевой счет (счет по  вкладу/счет  банковской

карты):

________________________________________________________________________,

               (номер счета по вкладу/счет банковской карты)

     открытый в _________________________________________________________

                      (наименование российской кредитной организации)

     2) выплатить через отделение почтовой связи N ______________________

                                        (номер отделения почтовой связи)

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

+-+

| | путем почтового отправления

+-+

+-+

| | по адресу электронной почты (в том числе в случае отказа в приеме

+-+ к рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

+-+

| | в личный кабинет на краевом портале  государственных и  муниципальных

+-+ услуг(в том числе в случае отказа в приеме к рассмотрению документов,

    предоставленных в электронной форме)

     Сведения о законном представителе или  уполномоченном  представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющем личность (серия, номер,  кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без