Приложение. Заявление о назначении и перечислении (доставке) компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

Приложение
к Порядку предоставления
компенсации расходов на
уплату взноса на капитальный
ремонт общего имущества
в многоквартирном доме
отдельным категориям
граждан в Липецкой области

В ____________________________________

______________________________________

(наименование учреждения социальной защиты населения)

от ___________________________________

__________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

адрес регистрации по месту жительства

______________________________________

______________________________________

Паспорт ______________________________

(серия, номер)

______________________________________

(когда и кем выдан)

Контактный тел. ______________________

Заявление
о назначении и перечислении (доставке) компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

1. Прошу назначить компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме как:

____________________________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Наименование регионального оператора средств фонда капитального ремонта или владельца специального счета

______________________________________

Номер лицевого счета плательщика _____________________________________

(указать N лицевого счета)

Совместно со мной проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Статус (пенсионер, инвалид I группы, инвалид II группы)	Адрес регистрации
1.
2.
3.

Назначенную мне компенсацию прошу перечислить (нужное отметить V):

на лицевой счет N _________

открытый в кредитной организации _______________________________

в отделение почтовой связи _______________________________________

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: ____________________________________

в форме электронного документа по адресу электронной почты: ________

по номеру контактного телефона: __________________________________

2. С условиями предоставления компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, прекращения ее выплаты ознакомлен (а).

3. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", указанных в представленном мною заявлении персональных данных, персональных данных лица (лиц), в отношении которого (которых) я являюсь законным представителем, включающих фамилию, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения, адрес электронной почты, номер телефона, адрес регистрации, СНИЛС и любую иную информацию, относящуюся к моей личности, доступную либо известную в любой конкретный момент времени учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг необходимую для предоставления компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока действия меры социальной поддержки.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

4. К заявлению прилагаю следующие документы:

копии документов, удостоверяющих личность;

копии трудовых книжек, заверенные в установленном законодательством порядке, и (или) сведения о трудовой деятельности, оформленные в установленном законодательством порядке;

копии документа, подтверждающего полномочия законного представителя, и документа, удостоверяющего его личность;

реквизиты счета, открытого в кредитной организации.

Обязуюсь извещать Учреждение о наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение, перерасчет компенсации, не позднее чем в месячный срок со дня наступления указанных обстоятельств (перемена места жительства, изменение состава семьи, смена собственника жилого помещения, изменение размера доли в праве собственности, возобновление трудовой деятельности заявителя и членов его семьи).

___ _____________ ______ г. ___________________________

(дата заполнения) (подпись заявителя)

Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. _____________________ на _________ листах приняты специалистом

______________________________ "___" _____________ 20___ г.

____________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. ____________________ на _________ листах приняты специалистом ____________________________ "___" ____________ 20___ г.

Внимание! Вы обязаны извещать Учреждение о наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение, перерасчет компенсации (перемена места жительства, изменение состава семьи, смена собственника жилого помещения, изменение размера доли в праве собственности, возобновление трудовой деятельности, в том числе членов Вашей семьи), не позднее чем в месячный срок со дня наступления указанных обстоятельств.