Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
(муниципальной) услуги "Предоставление
разрешения на условно разрешенный
вид использования земельного участка
или объекта капитального строительства"

В __________________________________ (наименование органа местного самоуправления ____________________________________ муниципального образования) от __________________________________ (для заявителя юридического лица - полное наименование, организационно-правовая форма, сведения о государственной регистрации, место нахождения, контактная информация: телефон, эл. почта; для заявителя физического лица - фамилия, имя, отчество, паспортные данные, регистрация по месту жительства, адрес фактического проживания телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования. Сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

Наименование испрашиваемого вида использования земельного участка или объекта капитального строительства с указанием его кода в соответствии с правилами землепользования и застройки:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

(указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления государственной (муниципальной) услуги, прошу предоставить:

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги).

(дата)		(подпись)				(ФИО)