Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Положению
о проведении публичных
слушаний в Добринском
муниципальном районе
Липецкой области

Подписной лист

___________________________________________________________________________

(наименование территории, где проводится сбор подписей граждан)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении публичных

слушаний по _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(формулировка вопроса)

N п/п	ФИО	Дата рождения	Адрес места жительства, контактный телефон	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписи	Подпись
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Подписной лист удостоверяю

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер

___________________________________________________________________________

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

____________ __________________

(дата) (подпись)