Приложение N 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного строительства
с привлечением средств материнского (семейного капитала)"

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                      муниципального образования)

                          от ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                              паспортные данные, регистрация по месту

                              жительства, адрес фактического проживания

                              телефон, адрес электронной почты заявителя;

                              При направлении заявления представителем

                              заявителя также фамилия, имя, отчество (при

                              наличии), паспортные данные, регистрация по

                              месту жительства, реквизиты документа

                              подтверждающего полномочия представителя,

                              телефон,       адрес    электронной

                              почты представителя заявителя).

                               Заявление

     о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ

  по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

1	Сведения о владельце сертификата материнского (семейного) капитала
1.1	Фамилия
1.2	Имя
1.3	Отчество (при наличии)
2	Сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) капитал
2.1	Серия и номер
2.2	Дата выдачи
2.3	Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
3	Сведения о земельном участке
3.1	Кадастровый номер земельного участка
3.2	Адрес (местоположение) земельного участка
4	Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства
4.1	Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства (в случае реконструкции)
4.2	Адрес (местоположение) объекта индивидуального жилищного строительства
5	Сведения о документе, на основании которого проведены работы по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства
5.1	Вид документа (разрешение на строительство (реконструкцию)