Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Положению...

                                                                  (Форма)

Согласие
на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                       (адрес регистрации и фактический адрес проживания

_________________________________________________________________________

    (в случае если фактический адрес проживания отличается от адреса

                           регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ________ серия ________ номер _______,

выдан ___________________________________________________________________

_______________________________________, дата выдачи ____________________

в  соответствии  со  статьей  9 Федерального  закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  свободно,  своей  волей  и  в  своих

интересах даю согласие на обработку моих персональных  данных  Управлению

делами Правительства Ленинградской  области  в  целях  денежной  выплаты,

связанной  с  выполнением  задач  по  охране  общественного     порядка и

обеспечению   общественной   безопасности   в   Ленинградской    области,

осуществляемой  в  соответствии   с   распоряжением     Управления делами

Правительства Ленинградской области.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня

его подписания и до достижения  целей  обработки  персональных   данных и

может быть отозвано по моему письменному заявлению.

     При принятии решения об  отзыве  настоящего  согласия  на  обработку

персональных данных я уведомлен об исключении моей кандидатуры из  списка

кандидатов на денежную выплату.

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)                      (фамилия, имя, отчество)

"___" ________ 20___ года