Приложение N 5. Заявление об оставлении заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка без рассмотрения

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка
на территории муниципального образования
"Новокузнецкий муниципальный округ
Кемеровской области - Кузбасса"

___________________________________________________________________________

(полное наименование уполномоченного органа)

от ______________________________________________

________________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) гражданина полностью,

Ф.И.О. (при наличии) индивидуального

предпринимателя (ИП) полностью

или наименование ИП полное, должность

и Ф.И.О. (при наличии) полностью представителя

юридического лица (ЮЛ) (полное наименование)

________________________________________________

________________________________________________

(адрес проживания гражданина,

местонахождение ИП, ЮЛ)

________________________________________________

(контактный телефон, адрес

электронной почты, почтовый адрес)

Заявление
об оставлении заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка без рассмотрения

Прошу оставить без рассмотрения заявление_________________________________

_____________________________________________________________________________

по причине____________________________________________________________________

Способ получения результата (нужное отметить (V):

( ) - прошу выдать на руки в уполномоченном органе;

( ) - направить почтой по адресу:

__________________________________________________________________________;

( ) - прошу выдать на руки в УМФЦ;

( ) - через ЕПГУ, РПГУ.

Заявитель: (представитель заявителя)	____________________	/ ______________________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

"____" _______________ _______ г.