Приложение N 2. Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам при жизнеугрожающих состояниях

Приложение N 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Севастополя
от 18.04.2023 N 361

Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам при жизнеугрожающих состояниях

N п/п	Наименование экстренного состояния, синдрома	Укладка	Клиническая картина	Алгоритм действий. Оценка эффективности оказания помощи
1.	Помощь при остановке дыхания и кровообращения	Укладка общепрофильная	У детей первичная остановка сердца встречается крайне редко. Чаще всего причиной остановки сердца у детей является нарушение дыхания. Признаки жизни: наличие сердечных сокращений: определяют рукой или ухом на грудной клетке в области левого соска; наличие пульса на артериях: определяют на шее - сонная артерия, в паху - бедренная артерия; наличие дыхания: определяют, следя за движениями грудной клетки и живота - наличие реакции зрачков на свет: если осветить глаз пучком света (например, фонариком), наблюдается сужение зрачков. При дневном свете эту реакцию можно проверить так: на некоторое время закрывают глаз рукой, затем быстро отводят руку в сторону, при этом заметно сужение зрачка.	Наличие признаков клинической смерти требует немедленного проведения реанимационных мероприятий. Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации: 1. Убедитесь в собственной безопасности. 2. Оцените сознание: громкий оклик, легкое потряхивание за плечи. 3. При отсутствии сознания - вызовите помощь. 4. Освободите дыхательные пути: обеспечьте легкое запрокидывание головы (если нет указаний на травму шеи), поднимите подбородок пострадавшего. Для этого одну руку следует положить на лоб пострадавшего, двумя пальцами другой поднять подбородок и запрокинуть голову. 5. Оцените дыхание: смотрите, слушайте, почувствуйте (на это у Вас не более 10 секунд!). Прислушайтесь к дыханию, ощутите выдыхаемый воздух на своей щеке, установите наличие или отсутствие движений грудной клетки. 6. При нормальном дыхании обеспечьте стабильное положение на боку, контролируйте (наблюдайте) дыхание. 7. При отсутствии дыхания сделайте пять дыхательных движений изо рта в рот. 8. Если грудная клетка не поднимается - необходимо провести освобождение дыхательных путей. Обычно таких попыток может быть до пяти (5 вдохов из рта в рот - освобождение дыхательных путей). 9. Оцените наличие признаков кровообращения: пальпация пульса на сонной или бедренной артерии. 10. При отсутствии признаков кровообращения - начинайте компрессии грудной клетки и продолжайте искусственную вентиляцию. Правила проведения непрямого массажа сердца: 1. Проводится только на твердой поверхности. 2. Положите основание ладони на середину грудной клетки. 3. Возьмите руки в замок. Надавливания проводите строго вертикально по линии, соединяющей грудину с позвоночником. Надавливания выполняйте плавно, без резких движений, тяжестью верхней половины своего тела. Глубина продавливания грудной клетки должна быть не менее 5-6 см, частота 100-120 надавливаний в 1 минуту. Детям до 10 лет - ладонью одной руки. У пациентов старше 10 лет упор делается на основание ладоней, пальцы рук взяты в замок. Чередуйте 30 надавливаний с 2 вдохами искусственного дыхания, независимо от количества человек, проводящих реанимацию. Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить в следующих случаях: 1. появление у пострадавшего явных признаков жизни; 2. прибытие бригады скорой медицинской помощи.
2.	Помощь при потере сознания	Укладка общепрофильная	Обморок характеризуется выраженной бледностью, внезапной кратковременной потерей сознания. Оглушение проявляется снижением уровня бодрствования и обычно сопровождается сонливостью. Сопор характеризуется почти полным отсутствием сознания, но сохранением целенаправленных защитных координированных движений: например, наблюдается открывание глаз на болевые и звуковые раздражители. Кома характеризуется отсутствием реакции и невозможностью пробуждения.	Необходимо уточнить: 1. была ли травма непосредственно перед потерей сознания; - были ли диагностированные ранее заболевания мозга или травмы в прошлом; - возможные хронические заболевания (сахарный диабет); - принимает ли ребенок какие-либо лекарственные препараты; - что непосредственно предшествовало потере сознания. Алгоритм действий при обмороке: 1. Придайте пострадавшему стабильное положение на боку, расстегните ворот верхней одежды, ослабьте брючный ремень, снимите обувь, обеспечьте доступ свежего воздуха. 2. Вызовите (самостоятельно или с помощью окружающих) скорую медицинскую помощь (реанимационную бригаду). 3. Если ребенок без сознания, проверьте уровень глюкозы в крови. 4. При отсутствии дыхания и пульса у пострадавшего без сознания начните реанимационные мероприятия.
3.	Анафилактический шок (далее - АШ)	Укладка для оказания медицинской помощи при анафилактическом шоке	1. Затрудненное дыхание (стридор, прерывистое дыхание, дистанционные хрипы, вздутие грудной клетки). 2. Симптомы нарушения кровообращения (снижение артериального давления, обморок, шок. Эти угрожающие жизни признаки обычно проявляются одновременно с другими проявлениями аллергии: 1. кожные высыпания (крапивница, ангионевротический отек); 2. желудочно-кишечные симптомы, которые обычно наблюдаются при употреблении вещества, на которое у человека аллергия (рвота, боли в животе, диарея). Наиболее частыми причинами анафилаксии у детей являются: 1. пища: молоко яйца, злаки, рыба, орехи; 2. лекарства (антибиотики), анестетики (лидокаин); 3. яд насекомых (укусы пчел).	1. Оценить тяжесть состояния. 2. Прекращение поступления предлагаемого аллергена в организм не позднее 30 секунд от момента установления диагноза. 3. При развитии АШ на внутривенное введение лекарственных средств (далее - ЛC) - немедленно остановить введение ЛC, сохранить венозный доступ. - на яд перепончатокрылых - удалите жало (при его наличии), выше места жаления на конечность наложить венозный жгут. 4. Если удаление аллергена требует значительных затрат времени (например, промывания желудка) необходимо этим пренебречь. 5. Не позднее 1 минуты с момента установления диагноза уложить пациента в положение лежа на спине под углом 45°с приподнятым по отношению к голове тазом и нижними конечностями Запрещается переводить пациента в положение сидя или поднимать его, так как это действие может привести к фатальному исходу в течение нескольких секунд. Если пациент без сознания - повернуть в сторону его голову, выдвинуть нижнюю челюсть для профилактики асфиксии, предотвращения аспирации рвотными массами и западения языка. 6. Мониторинг артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхательных движений (ЧДД). 7. Препаратом, спасающим жизнь при анафилаксии, является Эпинефрин (торговое наименование - Адреналин). Незамедлительно (не позднее 3 минут от установления диагноза) введите эпинефрин внутримышечно: инъекция осуществляется в переднелатеральную поверхность бедра. Используйте шприц одноразовый емкостью 1 мл. Доза эпинефрина 0,01 мг/кг: - дети старше 12 лет внутримышечно 500 мкг (0,5 мл); - дети 6-12 лет внутримышечно 300 мкг (0,3 мл); - дети младше 6 лет внутримышечно 150 мкг (0,15 мл). 8. При отсутствии эффекта, нарастании симптомов анафилаксии введите эпинефрин повторно через 3-5 минут, допускается трехкратное введение адреналина с указанным временным интервалом. Если пациент с симптомами анафилаксии не отреагировал на введение адреналина, а прибытие скорой помощи не ожидается ранее, чем через 5-10 минут, может быть введена повторная доза. 9. При наличии признаков шока, обеспечьте внутривенный доступ и начните внутривенную инфузию. 10. При отсутствии эффекта от внутримышечного введения эпинефрина, начните внутривенную инфузию эпинефрина внутривенно в разведении до 1:10000 (1 мл раствора эпинефрина на 9 мл раствора натрия хлорида 9,%), в возрастных дозировках, предпочтительно титрование в дозе 0,1 мкг/кг/мин. 11. Начните внутривенную инфузию физиологическим раствором хлорида натрия (Натрия хлорид 0,9% раствор) из расчета 20 мл/кг массы тела струйно болюсно. Пациентам старше 14 лет следует вводить 500 - 1000 мл раствора. Растворы декстрозы не рекомендуются по причине быстрой экстравазации введенного раствора. 12. После введения эпинефрина (не позднее 5 минут от момента установления диагноза), для снижения риска продленной фазы респираторных проявлений ввести в/в (при невозможности ввести внутривенно, можно вводить внутримышечно) глюкокортикостероиды: метилпреднизолон 1 мг/кг (максимальная доза - 50 мг), или преднизолон 2-5 мг/кг, или гидрокортизон детям старше 12 лет-100 мг, 6-12 лет-50 мг, младше 6 лет-25 мг внутримышечно или внутривенно медленно. Не рекомендуется пульс-терапия кортикостероидами для системного использования пациентам с анафилаксией/АШ 13. При отсутствии гипотензии введите антигистаминный препарат внутримышечно. Доза хлоропирамина: - Дети старше 14 лет внутримышечно 20-40 мг (1-2 мл). - Дети 6-14 лет внутримышечно 10-20 мг (0,5-1 мл). - Дети 1-6 лет внутримышечно 10 мг (0,5 мл). Внутривенное медленное введение хлоропирамина используют только в острых тяжелых случаях под контролем врача. Доза никогда не должна превышать 2 мг/кг массы тела. 14. При симптомах затрудненного свистящего дыхания сделайте ингаляцию сальбутамолом 2-4 дозы из дозированного аэрозольного ингалятора через спейсер. При наличии небулайзера выполните ингаляцию раствором сальбутамола 2,5 мг (1 небула). Алгоритм действий врача при анафилактическом шоке
4.	Дыхательная недостаточность	Укладка общепрофильная	Общие опасные признаки дыхательной недостаточности ("респираторный дистресс"): - центральный цианоз; - одышка, тахипноэ; - судороги, нарушение сознания; - втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании; - раздувание крыльев носа при дыхании; - кряхтящее, стонущее дыхание.
			Симптомы инородного тела в дыхательных путях: - резкий, остро возникший приступообразный кашель, приступы кашля; - удушье посинение кожи лица; - иногда возможна потеря сознания; шумное дыхание, осиплость голоса.	Удаление инородного тела из дыхательных путей приемом Геймлиха при обтурации (закупорке) дыхательных путей: инородное тело выталкивается из дыхательных путей за счет нажатия на верхнюю часть живота. Принципиально следует избегать "слепого" пальцевого исследования ротоглотки у детей, так как существует опасность продвижения инородного тела вглубь с развитием полной обструкции. 1. Встаньте позади пострадавшего, наклоните его вперед, основанием ладони нанесите 5 резких ударов между лопатками. 2. Если инородное тело не удалено, используйте следующий прием: станьте позади пострадавшего, обхватите его руками и сцепите их в замок чуть выше его пупка и резко надавите. Повторите серию надавливаний пять раз. 3. Если пострадавший потерял сознание, вызовите скорую медицинскую помощь и приступайте к проведению сердечно-легочной реанимации. Продолжайте сердечно-легочную реанимацию до прибытия скорой медицинской помощи (реанимационной бригады) или до восстановления самостоятельного Дыхания. 4. После восстановления дыхания придайте пострадавшему стабильное положение на боку. 5. Обеспечьте постоянный контроль за дыханием до прибытия скорой медицинской помощи (реанимационной бригады).
			Симптомы острого приступа бронхиальной астмы: - кашель; - одышка; - удушье; - свистящее дыхание; - дистанционные хрипы; - тяжесть в груди; - цианоз.	Неотложная помощь при приступе удушья (обострении бронхиальной астмы): 1. Положение сидя с наклоном вперед. 2. Ингаляция сальбутамола или ипратропия бромид+Фенотерола: - сальбутамол, аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза, по 2-4 дозы каждые 20 минут в течение часа (не более 4 доз в сутки), через спейсер; - или сальбутамолом раствор для ингаляций, 1 мг/мл каждые 20 мин. в течение часа через небулайзер: детям младше 6 лет 0,1 мл (2 капли) на кг, не более 10 капель, детям от 6-12 лет 0.5-1 мл (10- 20 капель), старше 12 лет и взрослым 1 мл (20 капель). Рекомендуемая доза разводится 0,9% р-ром натрия хлорида 2 мл, помещают в небулайзер, и пациент вдыхает распыленный раствор до наступления бронходилатации. Обычно на это требуется от 3 до 5 минут; - или ипратропия бромид+Фенотерол, аэрозоль для ингаляций дозированный, 20 мкг/доза+50 мкг/доза ингаляция 2 дозы аэрозоля, при необходимости - через 5 мин ещё 2 дозы, последующие ингаляции проводят не ранее чем через 2 ч, через спейсер; - или ипратропия бромид+Фенотерол, раствор для ингаляций, 0.25 мг/мл+0.5 мг/мл, детям старше 12 лет для купирования приступов - 1 мл (20 кап) раствора, дети 6-12 лет: купирование приступов - 0.5-1 мл (10-20 кап), дети до 6 лет (масса тела до 22 кг): доза определяется из расчёта 25 мкг ипратропия бромида и 50 мкг фенотерола на 1 кг массы тела, соответственно до 0.5 мл (10 капель). Рекомендованная доза препарата разводится непосредственно перед использованием в 0.9% растворе NaCl (не разводить в дистиллированной воде) до общего объёма 3-4 мл и ингалируется через небулайзер в течение 6-7 мин, пока раствор не будет израсходован полностью. Нужно помнить, что к факторам риска развития обострений относятся чрезмерное использование КДБА (сальбутамол) и комбинаций КДБА и ипратропия бромида (ипратропия бромид+фенотерол). Нельзя использовать более 8 ингаляций КДБА (сальбутамол) и комбинаций КДБА и ипратропия в сутки (ипратропия бромид+фенотерол), даже детям старшего возраста. Уточнить анамнез. 3. В случае отсутствия ответа или наличия сомнений в ответе на лечение вызвать скорую медицинскую помощь. 4. В случае предшествующих тяжелых обострений астмы в анамнезе у пациента, приводивших к развитию астматического статуса, госпитализации в отделение реанимации, при неэффективности повторной ингаляции сальбутамола или ипратропия бромид+фенотерол а. показано введение преднизолона 3-5 мг/кг массы тела 5. Более безопасной альтернативой системным ГКС при легком и среднетяжелом обострении БА являются ингаляционные формы ГКС, назначаемые через небулайзер: будесонид детям 3 месяцев - 12 лет в дозе по 250-500 мкг, старше 12 лет - 1 мг, растворив его в 2 мл физиологического раствора натрия хлорида. 6. По возможности обеспечить подачу большого потока кислорода при тяжелом нарушении дыхания.
			Стенозирующий ларинготрахеит (обструктивный ларинготрахеит, ложный круп): - грубый лающий кашель; - осиплость голоса; шумное дыхание (стридор).	Неотложная помощь при стенозе гортани 1. Обеспечить больному положение сидя, что будет облегчать дыхание. 2. Ввести дексаметазон в дозе 0,5 мг/кг массы тела внутримышечно или преднизолон в дозе 2 мг/кг массы тела внутримышечно. 3. При наличии небулайзера выполнить ингаляцию будесонидом в дозе 1 мг, растворив его в 2 мл физиологического раствора натрия хлорида. При стенозе гортани 2 степени провести повторную ингаляцию той же дозой будесонида через 30 минут. 4. Вызвать скорую медицинскую помощь (реанимационную бригаду) в случае стридора в спокойном состоянии.
5.	Лихорадка (гипертермический синдром)	Укладка общепрофильная	"Розовая лихорадка" - кожные покровы розовые, на ощупь кожа горячая; поведение ребенка не меняется. "Белая лихорадка" кожа бледная с мраморным рисунком, оттенок губ и кончиков пальцев цианотичный, конечности холодные; - озноб; - тахикардия; - вялость; - заторможенность; - возможны судороги и бред.	1. Показания к жаропонижающей терапии: - умеренная лихорадка (38 °С) у больных с эпилепсией, онкологической патологией, симптомами повышения внутричерепного и артериального давления, пороками сердца, гидроцефалией и другими прогностически неблагоприятными факторами риска; - умеренная лихорадка у детей первых трех месяцев жизни; - умеренная лихорадка у детей до трех лет жизни с последствиями перинатального повреждения ЦНС (особо - у детей с экстремально низкой массой тела при рождении); - все случаи высокой лихорадки (39°С и выше) вне зависимости от возраста ребенка все случаи "белой" лихорадки. Повторное использование парацетамола и ибупрофена возможно не ранее чем через 4-5 часов после первого их приема (не более четырех раз в сутки). 2. Дозировка парацетамол составляет 15 мг/кг веса ребенка на один прием - не более четырех раз в сутки. 3. Дозировка ибупрофена составляет 10 мг/кг веса ребенка на один прием - не более 3-х раз в сутки. 4. Повторное использование парацетамола и ибупрофена возможно не ранее чем через 4-5 часов после первого их приема. Уточнить анамнез. 5. Чередование парацетамола и ибупрофена опасно и повышает риск развития у ребенка тяжелого поражения почек - интерстициального нефрита. Кроме того, комбинированное применение этих двух средств не усиливает жаропонижающий эффект. 6. Не рекомендованы к использованию у детей и повсеместно признаны опасными: нимесулид, ацетилсалициловая кислота, амидопирин. 7. Крайне нежелательным является назначение метамизола натрия (анальгин) в связи с серьезными побочными эффектами со стороны системы кроветворения. Терапия лихорадки: 1. В качестве стартовой терапии используют: парацетамол в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или ректально; - или ибупрофен в разовой дозе 10 мг/кг внутрь или ректально. или по показаниям (при обеспечении венозного доступа) - введение парацетамола (внутривенно медленно) из расчета разовой инфузии для детей от 1 года и старше - по 15 мг/кг. 2. В случае невозможности применения парацетамола или ибупрофена: неэффективность парацетамола и/или ибупрофена, невозможность повторного использования парацетамола и/или ибупрофена (возможно не ранее чем через 4-5 часов после первого их приема), нет венозного доступа, в исключительных случаях возможно использование 50% раствора метамизола натрия: натрия: детям до 1 года из расчета 0,01 мл/кг, старше 1 года - 0,1 мл на год жизни. 3. При "белой" лихорадке возможно внутримышечное введение раствора дротаверина инъекций в дозе 0,1 мл на год жизни. 4. физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры, пузырь со льдом над головой ребенка) проводят сразу после введения жаропонижающих препаратов. Однократное применение физических мер должно продолжаться не более 30-40 мин. Лучше не использовать при этом спирт или уксус, эффект ненамного выше, но много кожных осложнений. 5. При отсутствии положительного эффекта: вызов бригады скорой медицинской помощи.
6.	Острые отравления	Укладка общепрофильная	Симптомы: - изменение поведения; - нарушения восприятия; - нарушение ритма сердца; - нарушение работы кишечника; - изменение зрачков; - головная боль; - головокружение; - ожоги вокруг губ, на языке или на коже.	1. Вызвать скорую медицинскую помощь. 2. Выяснить: - название справляющего вещества, его количество; - путь поступления; - время, прошедшее от момента попадания вещества в организм. 3. Удаление не всосавшегося яда: - с кожи и слизистых смывание проточной водой; - глаза промыть физраствором. 4. При пероральном отравлении: - активированный уголь 1 г/кг (эффективен не позднее 60 мин. с момента приёма отравляющего вещества). 5. При отравлении кислотой или щелочью - обильное питье (вода, чай). 6. При отсутствии признаков жизни необходима сердечно-легочная реанимация.
7.	Артериальная гипертензия (для детей), гипертонический криз	Укладка общепрофильная	Значительная артериальная гипертензия: - дети 9 лет - более 130/85 мм; - дети 10-12 лет - более 135/90; - дети 12-18 лет - более 145/90.	Артериальная гипертензия, ЧСС соответствует возрасту: 1. Уложите с приподнятым головным концом. 2. Каптоприл 0,2 мг/кг под язык (при тахикардии) или Нифедипин 0,25 мг/кг под язык (при брадикардии) или Вызов бригады скорой медицинской помощи; в стационаре - вызов реанимационной бригады.
8.	Экстренная профилактика парентеральных инфекций	Укладка общепрофильная	Порезы и уколы, попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы, слизистые оболочки	Действия медицинского работника при аварийной ситуации при наличии риска заражения ВИЧ-инфекцией: - в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70% спиртом, смазать ранку 5%-м спиртовым раствором йода; - при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70% спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70% спиртом; - при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта: ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70% раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаза обильно промывают водой (не тереть); - при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду: снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования; - как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов в целях профилактики заражения ВИЧ-инфекцией.

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).