Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Новокузнецка
от 14.04.2023 N 87

Приложение
к Порядку оказания целевой адресной
материальной помощи отдельным категориям
граждан, проживающих в секторе
индивидуальной жилой застройки
на территории Новокузнецкого городского
округа и имеющих печное отопление,
в виде предоставления датчиков угарного газа

Председателю городской комиссии

по оказанию экстренной адресной материальной

помощи и целевой адресной помощи

отдельным категориям граждан

от _________________________________

___________________________________

(ФИО полностью, в родительном падеже)

проживающего(ей) по адресу:

___________________________________

___________________________________

номер телефона: _____________________

Заявление
на оказание целевой адресной материальной помощи в виде предоставления датчиков угарного газа

Прошу оказать целевую адресную материальную помощь в виде предоставления датчиков угарного газа.

Отношусь к категории (нужное отметить):

		семья, находящаяся в социально опасном положении (семья, имеющая детей, находящихся в социально опасном положении, а также семья, где родители или иные законные представители несовершеннолетних не исполняют своих обязанностей по их воспитанию, обучению и (или) содержанию и (или) отрицательно влияют на их поведение либо жестоко обращаются с ними);
		инвалиды I или II группы (граждане, имеющие установленную I или II группу инвалидности);
		граждане, получающие социальные услуги в форме социального обслуживания на дому (граждане в возрасте 60 лет и старше, получающие социальные услуги в форме социального обслуживания на дому, предоставляемые учреждением социального обслуживания населения, подведомственным Комитету социальной защиты администрации города Новокузнецка);
		бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны;
		ветераны Великой Отечественной войны, указанные в статье 2 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах";
		супруг (супруга) погибшего (умершего) участника Великой Отечественной войны, не вступивший (ая) в повторный брак.

"____" ______________ 20___ г.	_______________________________
	(подпись заявителя)

Заявитель представил документы и копии документов в количестве ___ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Дата регистрации __________________ N ______

Принял специалист	_________________________	___________________
	(ФИО)	(подпись специалиста)