Приложение 2. Заявление о выдаче копии задания /разрешения (нужное указать) по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального значения)

Приложение 2
к Административному регламенту

_________________________________

(указать наименование муниципального органа

охраны объектов культурного наследия, почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче копии задания /разрешения (нужное указать) по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального значения)

Организация - заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Почтовый адрес Заявителя:

(Индекс)							(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Контактный телефон: (включая код города)			факс
Сайт/эл. почта:

Просит предоставить копию (и) задания (разрешения) на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального значения):

(регистрационный номер)		(дата)

в

экземпляре.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить): (ниже отметить необходимое значком V или X)

нарочно в виде бумажного документа в многофункциональном центре

		нарочно в виде бумажного документа в департаменте имущественных и земельных отношений

		посредством почтовой связи в виде бумажного документа, отправленного на почтовый адрес: ___________________________________________________________

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

"

"

20

г.