Приложение N 4. Заявление о назначении денежной выплаты врачам амбулаторно-поликлинического звена

Приложение N 4
к Порядку
реализации дополнительных мер
социальной поддержки,
установленных на территории
городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

                            Директору Департамента социальной политики

                            аппарата администрации города Южно-Сахалинска

                            от __________________________________________

                            ____________________________________________,

                            проживающего по адресу: _____________________

                            _____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу         назначить        денежную        выплату        врачам

амбулаторно-поликлинического      звена    учреждений    здравоохранения,

расположенных на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск".

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Денежные средства прошу перечислять на расчетный счет N ____________

_________________________________________________________________________

в филиале _______________________________________________________________

                              (указать реквизиты банка)

     Обязуюсь    сообщать  в  Департамент  социальной  пол