Приложение N 4. Заявление о назначении денежной выплаты врачам амбулаторно-поликлинического звена

Приложение N 4
к Порядку
реализации дополнительных мер
социальной поддержки,
установленных на территории
городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

                            Директору Департамента социальной политики

                            аппарата администрации города Южно-Сахалинска

                            от __________________________________________

                            ____________________________________________,

                            проживающего по адресу: _____________________

                            _____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу         назначить        денежную        выплату        врачам

амбулаторно-поликлинического      звена    учреждений    здравоохранения,

расположенных на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск".

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Денежные средства прошу перечислять на расчетный счет N ____________

_________________________________________________________________________

в филиале _______________________________________________________________

                              (указать реквизиты банка)

     Обязуюсь    сообщать  в  Департамент  социальной  политики  аппарата

администрации  города  Южно-Сахалинска  о прекращении трудового договора,

переводе  с  должности  (должностей)  врача  амбулаторно-поликлинического

звена    на    иную  должность,  занятии  менее  одной  ставки  должности

(должностей)  врача,  выезде  на  постоянное  место жительства за пределы

городского  округа  "Город  Южно-Сахалинск"  в трехдневный срок с момента

наступления указанных обстоятельств.

"___" ____________ 201__ год ___________________ ________________________

                             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано:

"___" _________ 202__ года                      _________________________

                                                  (подпись специалиста)