Приложение. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи как члену семьи лица, погибшего (умершего) вследствие ранения, полученного в ходе проведения специальной военной операции

Приложение
к Порядку оказания
единовременной материальной помощи
членам семьи лиц, погибшим (умершим)
вследствие ранения, полученного в ходе
проведения специальной военной операции

                                          В администрацию Пировского

                                          муниципального округа

                                                           Заявитель:

                                           (представитель заявителя)

                                           _________________________

                                                     (ФИО)

                                             Адрес места жительства:

                                     _______________________________

                                     (указывается адрес регистрации

                                            по месту жительства

                                               или пребывания)

                                     _______________________________

                                                   Телефонный номер:

                                           _________________________

                                  Документ, удостоверяющий личность:

                                             наименование документа:

                                     _______________________________

                                           серия _____ номер _______

                                       дата выдачи _________________

                                                           кем выдан

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                        Заявление

     В   соответствии   с   постановлением    администрации    Пировского

муниципального  округа  от  __.04.2023  N__ - п "Об  утверждении  Порядка

оказания единовременной материальной помощи членам  семьи  лиц,  погибшим

(умершим) вследствие ранения, полученного в ходе  проведения  специальной

военной         операции"         прошу         предоставить          мне

_________________________________________________________________________

     (указывается  ФИО  заявителя,   степень   родства,   ФИО   погибшего

(умершего),

________________________________________________________________________

     единовременную материальную помощь как члену семьи  лица,  погибшего

(умершего) вследствие ранения, полученного в ходе проведения  специальной

военной операции.

     За достоверность сообщаемых мной  сведений  несу   ответственность в

соответствии с действующим законодательством.

     Даю согласие  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных.

     Единовременную материальную помощь прошу перечислить

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование кредитной организации, номер счета получателя)

     Документы, прилагаемые к заявлению:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

__________ ________________ ______________________________________

 (дата)       (подпись)                       (ФИО)