Приложение

Приложение

Директору МОУ

__________________________________________

(наименование образовательной организации)

__________________________________________

(Ф.И.О. директора)

от _______________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного

представителя) полностью)

_________________________________________,

проживающего(ей) по адресу: ______________

__________________________________________

__________________________________________

паспорт __________________________________

(серия, номер, дай выдачи,

кем выдан)

__________________________________________

телефон: _________________________________

Заявление
о предоставлении выплаты компенсации в денежном эквиваленте детям-инвалидам и обучающимся с ограниченными возможностями здоровья по медицинским показаниям, имеющим право на получение ежедневного бесплатного питания, не посещающим общеобразовательное учреждение и получающим образование на дому

1. Прошу предоставить обучающемуся ________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

"__" класса на период обучения в образовательной организации на ______ учебный год выплату денежной компенсации в связи с тем, что он (она) является обучающимся на дому по медицинским показаниям.

2. С порядком выплаты компенсации в денежном эквиваленте на питание детям-инвалидам и обучающимся с ограниченными возможностями здоровья, имеющим право на получение ежедневного двухразового бесплатного питания, не посещающим образовательное учреждение по медицинским показаниям и получающим образование на дому, ознакомлен(а).

3. В случае изменения основания (утраты основания) для получения компенсационной выплаты обязуюсь об этом незамедлительно письменно информировать администрацию общеобразовательной организации.

4. Документ, подтверждающий право представлять интересы несовершеннолетнего, прилагается.

5. К заявлению прилагаю следующие документы:

- копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя);

- копия справки учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности обучающегося;

- копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии о признании обучающегося лицом с ОВЗ;

- копия договора об оказании образовательных услуг обучающемуся, нуждающемуся в длительном лечении, ребенку-инвалиду в части организации обучения по основным общеобразовательным программам на дому (в медицинской организации).

6. Выплату прошу перечислить на счет в банке: номер счета _____________ в банке ________________________________________.

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись родителя (законного представителя):

"___" _________ 20__ г. ___________ _______________________

                             (подпись)     (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью оформления документов на выплату денежной компенсации.

Согласие действует в течение 1 года со дня подписания настоящего заявления. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"___" _________ 20__ г. ___________ ________________________

                             (подпись)      (расшифровка подписи)