Приложение N 3. Акт профилактического визита

Приложение N 3
к Распоряжению
администрации МР
"Думиничский район"
от 01.03 2023 г. N 42-р.

                                   АКТ                                   

                        профилактического визита                         

                  N _____ от "___" ___________ 20 ___ г.

_________________________________________________________________________

Фамилия,   имя,   отчество,  должность  должностного  лица,  проводившего

                        профилактический визит)

в соответствии с решением N ________ от "___" ________ 20 ___ г. в рамках

осуществления ___________________________________________________________

                       вид муниципального контроля

____________________________________________________________ в отношении:

          (указать: "профилактический визит" или "обязательный

                        профилактический визит")

_________________________________________________________________________

  (указать сведения о контролируемом лице, в отношении которого проведен

                         профилактический визит)

Дата   проведении   профилактического   визита "___" __________ 20 ___ г.

Форма профилактического визита:

_________________________________________________________________________

(профилактическая    беседа    по    месту   осуществления   деятельности

контролируемого  лица,  профилактическая  беседа в форме видео-конференц-

                                 связи)

Место проведения:

_________________________________________________________________________

(указывается адрес места осуществления деятельности контролируемого лица,

по  которому  проводился  профилактический  визит  (для  профилактической

беседы   по   месту  осуществления  деятельности  контролируемого  лица))

В рамках профилактического визита:

1. Контролируемое лицо проинформировано:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать  перечень предусмотренной частью 1 статьи 52 Федерального закона

от   31.07.2020   N   248-ФЗ  "О  государственном  контроле  (надзоре)  и

муниципальном  контроле в Российской Федерации" информации, доведенной до

                     сведения контролируемого лица)

2. Контролируемое лицо проконсультировано по вопросам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать   перечень   вопросов,  по  которым  проведено  консультирование

                          контролируемого лица)

3. Выявлено,  что  объекты  контроля  представляют явную непосредственную

угрозу  причинения  вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или такой

вред (ущерб) причинен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать соответствующие факты в случае выявления)

____________________________     _______________     ____________________

(должность должностного лица,    (место подписи)      (фамилия, инициалы)

     подписавшего акт)

М.П.