Приложение N 1. Решение о проведении профилактического визита

Приложение N 1
к Распоряжению
администрации МР
"Думиничский район"
от 01.03 2023 г. N 42-р

         Администрация муниципального района "Думиничский район"

249300, Калужская область, пос. Думиничи, ул. Ленина, д. 26

Телефон: 8-(48447)-9-13-52, факс (48447) 9-73-50 e-mail: adumin@dm.kaluga.ru

                                 РЕШЕНИЕ                                 

                  о проведении профилактического визита                  

               N ____ от "____" ________________ 20 ___ г.

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество, должность должностного, подписавшего решение о

                  проведении профилактического визита)

на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается   основание   проведения   профилактического   визита,   для

обязательного    профилактического   визита   дополнительно   указывается

                  основание признания его обязательным)

поручает

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается   фамилия,   имя,  отчество,  должность  должностного  лица,

которому      поручается     проведение     профилактического     визита)

провести "___" ________________ 20 ___ г.

(указывается дата проведения профилактического визита)

профилактический визит в отношении

_________________________________________________________________________

(указываются сведения о контролируемом лице, подлежащем профилактическому

визиту: наименование организации, фамилия, имя, отчество (последнее - при

          наличии) индивидуального предпринимателя, гражданина)

в рамках осуществления

_________________________________________________________________________

                 указывается вид контроля (муниципального контроля)

Профилактический визит проводится в форме

_________________________________________________________________________

(указать   форму:   "профилактическая   беседа   по  месту  осуществления

деятельности  контролируемого  лица" или "профилактическая беседа в форме

                         видео-конференц-связи")

по адресу:

_________________________________________________________________________

(указывается адрес места осуществления деятельности контролируемого лица,

по  которому  проводится  профилактический  визит (указывается только для

профилактической    беседы    по    месту    осуществления   деятельности

                          контролируемого лица))

В   рамках   профилактического  визита  сбор  сведений,  необходимых  для

отнесения объектов контроля к категориям риска __________________________

                                                (требуется/не требуется)

____________________________     _______________     ____________________

(должность должностного лица,    (место подписи)      (фамилия, инициалы)

подписавшего решение)

М.П.