Приложение 2. Заявление о предоставлении справки

Приложение 2

к Положению о комиссии

администрации Зеленчукского

муниципального района

Главе администрации муниципального района от __________________________ (фамилия, имя и отчество) ____________________________ ____________________________ (адрес места жительства) ____________________________ (телефон)

Заявление

1. Прошу предоставить справку о признании: меня малоимущим гражданином, меня (моей семьи) многодетной семьей, меня (моей семьи) малоимущей семьей с детьми, меня (моей семьи) малоимущей семьей (нужное подчеркнуть).

2. По указанному мною домовладению проживают:

N пп	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Наличие льгот (мер социальной поддержки)
1.		заявитель
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

5. Мною, для назначения компенсации представлена копия документа, удостоверяющая мою личность - _________ листов;

также мною, по собственной инициативе представлены: копии документов, подтверждающие правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно со мной по месту постоянного жительства, к членам моей семьи, копии документов, удостоверяющие личность членов семьи.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. В соответствии с настоящим заявлением я даю согласие на проведение в отношении меня и членов моей семьи проверочных мероприятий, в связи с обращением за предоставлением справки

"___" __________ 20__ г. ___________/______________________

              Дата             Подпись    Фамилия И.О. заявителя