Приложение

Приложение
к постановлению
Губернатора Томской области
от 18.04.2023 N 31

Приложение
к Порядку признания семьи
нуждающейся в поддержке, назначения
и выплаты ежемесячной денежной
выплаты нуждающейся в поддержке
семье, назначаемой в случае рождения
по 31 декабря 2022 года третьего
ребенка или последующих детей
до достижения ребенком
возраста трех лет

В ___________________________________

(Наименование организации)

____________________________________,

(Фамилия, имя и отчество

(последнее - при наличии)

проживающего(ей) по адресу:

_____________________________________

____________________________________,

телефон (при наличии) ________________

документ, удостоверяющий личность:

серия ________ номер _________________,

дата выдачи _________________________,

кем выдан ___________________________

Форма

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты, назначаемой в случае рождения по 31 декабря 2012 года третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на ребенка

_____________________________________________________________________________________

(Указать очередность рождения ребенка, фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

1. Состав семьи (родители и их дети до 18 лет):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность/ свидетельство о рождении	Серия, номер, дата выдачи	Степень родства

Сообщаю, что основания, не позволяющие назначить ежемесячную денежную выплату (указать, имеются/не имеются):

1) лишение или ограничение родительских прав в отношении первого ребенка и (или) последующих детей

______________________________________________________________________________________________________________________

2) зачисление детей на полное государственное обеспечение

2. Сведения о рожденных детях старше 18 лет:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность/ свидетельство о рождении	Серия, номер, дата выдачи	Степень родства

_______________________________________________________________________________

_________________/	___________________________
(Подпись заявителя)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

3. Сообщаю, что доходы моей семьи с _______________ по _____________ составили (общая сумма) _______________ руб. ______________ коп., в том числе по видам доходов:

Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.)	Наименование источника выплаты дохода членов семьи
1. Заработная плата (денежное вознаграждение, содержание) и дополнительное вознаграждение по всем местам работы, в том числе:
1) суммы, начисленные по тарифным ставкам, должностным окладам, сдельным расценкам или исходя из выручки от реализации продукции (выполнения работ и оказания услуг)
2) все виды доплат и надбавок к тарифным ставкам и должностным окладам, установленных законодательством Российской Федерации
3) премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда
4) суммы, начисленные за сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни
5) заработная плата, сохраняемая на время отпуска, а также денежная компенсация за неиспользованный отпуск
6) средняя заработная плата, сохраняемая на время выполнения государственных и общественных обязанностей и в других случаях, предусмотренных законодательством о труде
7) выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, а также компенсация при выходе в отставку
8) заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства после увольнения в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников
9) дополнительные выплаты, установленные работодателем сверх сумм, начисленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации
2. Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством Российской Федерации
3. Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации
4. Пенсии, пособия, социальные выплаты и меры социальной поддержки, в том числе:
1) пенсии (кроме надбавок, установленных к пенсии на уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям
2) ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
3) стипендии, выплачиваемые обучающимся в организациях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных организациях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям
4) пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессионального обучения и переобучения
5) пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также ежемесячное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
6) ежемесячное пособие по уходу за ребенком и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им трехлетнего возраста
7) ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться по специальности в связи с отсутствием возможности трудоустройства и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту военной службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе
8) ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства
9) ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей, за исключением дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в соответствии с назначением учреждения медико-социальной экспертизы
10) надбавки и доплаты (кроме носящих единовременный характер) ко всем видам выплат, указанным в настоящем пункте, установленные органами власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, предприятиями, учреждениями и другими организациями
11) меры социальной поддержки в виде ежемесячных пособий, компенсаций, ежемесячных денежных выплат, субсидий и иные социальные выплаты, установленные нормативными правовыми актами Российской Федерации, Томской области, органов местного самоуправления, не являющиеся государственной социальной помощью
12) денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями
5. Иные виды доходов:
1) комиссионное вознаграждение штатным страховым агентам и штатным брокерам
2) оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
3) авторское вознаграждение, выплачиваемое штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации
4) доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе
5) доходы, получаемые физическими лицами от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний
6) доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность
7) доходы от занятий предпринимательской деятельностью в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусов, адвокатов, занимающихся частной практикой, физических лиц, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию (включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства), в том числе без образования юридического лица, доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"
8) доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям)
9) доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам
10) алименты, получаемые на несовершеннолетних детей
11) проценты по вкладам

Обязуюсь уведомить уполномоченное учреждение в письменной форме в срок не позднее 14 дней со дня наступления следующих случаев:

изменения дохода, состава семьи или места жительства;

зачисления ребенка (детей), на которого назначается ежемесячная денежная выплата, на полное государственное обеспечение;

превышения среднедушевого дохода семьи величины прожиточного минимума на душу населения в Томской области, утвержденной в установленном порядке;

выезда получателя (семьи) за пределы Томской области в связи с изменением места жительства; смерти получателя; смерти ребенка, на которого назначена ежемесячная денежная выплата;

назначения ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка, в отношении ребенка, на которого выплачивается ежемесячная денежная выплата;

прекращения трудоспособным родителем, не осуществляющим уход за ребенком:

работы по трудовому договору, в том числе за вознаграждение на условиях полного либо неполного рабочего времени, а также оплачиваемой работы (службы, включая сезонные, временные работы, за исключением общественных работ;

прекращения занятости в подсобных промыслах и реализации продукции по договорам; выполнения оплачиваемой работы по договорам гражданско-правового характера о выполнении работ и оказании услуг, авторским договорам; прекращения членства в производственном кооперативе (артели), хозяйственном товариществе или обществе, получения дохода от участия в деятельности указанных организаций;

завершения срока избрания, назначения или утверждения на оплачиваемую должность; прохождения военной службы, альтернативной гражданской службы, а также службы в органах внутренних дел, государственной противопожарной службе, учреждениях и органах, исполняющих наказания; прохождения очного курса обучения в общеобразовательных организациях, в профессиональных образовательных организациях и (или) образовательных организациях высшего образования и других организациях, осуществляющих обучение, включая обучение по направлению органов службы занятости населения; членства в крестьянском (фермерском) хозяйстве; регистрации в органах службы занятости в качестве безработного; воспитания одним из родителей как в неполной семье.

4. Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять через:

1) кредитную организацию ________________________________________________

N счета ________________________________________________________________

2) организацию почтовой связи ____________________________________________

3) иным способом _______________________________________________________

_________________/	___________________________
(Подпись заявителя)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата	____________	___________/	____________________
	(Число, месяц, год)	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

О принятом решении прошу сообщить мне по адресу, по электронному адресу:

________________________________________________________________________________

(Указать способ уведомления о принятом решении)

К заявлению прилагаю:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дата	____________	___________/	____________________
	(Число, месяц, год)	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Сведения о регистрации заявления (заполняется уполномоченным органом)

Заявление с приложением документов

____________________________________________

(Фамилия, инициалы заявителя)

на ____ листах принято ____ __________ 20___ г. и зарегистрировано под N _____

Специалист	___________/	_________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

--------------------------------------------------------------------------------

(Линия отреза)

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления (выдается лицу, представившему документы для назначения ежемесячной денежной выплаты)

Заявление с приложением документов

____________________________________________

(Фамилия, инициалы заявителя)

на ___ листах принято ____ __________ 20___ г. и зарегистрировано под N ______

Специалист	___________/	_________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)