Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                                    ФОРМА

                                                          В администрацию

                                   Великоустюгского муниципального округа

                            от __________________________________________

                      (указываются наименование юридического лица, адрес,

                                       телефон, адрес электронной почты)

                                ОГРН ______________ ИНН _________________

                          в лице ________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                   действующего на основании ____________

                                   ______________________________________

                                     (документ, подтверждающий полномочия

                            доверенного лица (наименование, номер и дата)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (продлить, переоформить) разрешение ________________________

_________________________________________________________________________

    ненужное зачеркнуть (полное наименование юридического лица)

на право организации розничного рынка ___________________________________

_________________________________________________________________________

             (место расположения объекта недвижимости,

            где предполагается организовать рынок, его тип)

Приложения:

1. ______________________ на ______ л. в 1 экз.

2. ______________________ на ______ л. в 1 экз.

Способ выдачи документов (нужное подчеркнуть):

 лично

 направление посредством почтового отправления с уведомлением

 в личном кабинете на *

 по электронной почте.

______________________________

* в случае если заявление подано посредством Единого портала.

______________________________

"_____ " _______________ 20____ г. ________________   ___________________

              (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)