Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 18.04.2023 N 1-3.13-162/23

"Приложение N 19
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 05.03.2022 N 3.13-6-п

ФОРМА N 19

               Министерство здравоохранения Сахалинской области

_________________________________________________________________________

         (наименование органа государственного контроля (надзора)

                   или органа муниципального контроля)

________________________                  "_____" _______________ 20__ г.

(место составления акта)                      (дата составления акта)

                                          ___________ ч. ___________ мин.

                                          (время составления акта оценки)

                    АКТ ДОКУМЕНТАРНОЙ/ВЫЕЗДНОЙ ОЦЕНКИ

         соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям

         при осуществлении деятельности по обороту наркотических

             средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                культивированию наркосодержащих растений

          к лицензионному делу N ________ от "___" _______ 20__ г.

                                 N _______________

"___" __________ 20__ г. по адресу: _____________________________________

                                          (место проведения оценки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

           фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется),

          должность руководителя, заместителя руководителя органа

  государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля,

         издавшего распоряжение или приказ о проведении оценки)

 была проведена  внеплановая  документарная/выездная оценка соответствия

         соискателя лицензии лицензионным требованиям в отношении:

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

           если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального

предпринимателя:

ИНН:

ОГРН/ОГРНИП:

Дата и время проведения оценки:

"_" ___ 20_г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __ч.

"_" ___ 20_г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __ч.

  (заполняется в случае проведения оценки филиалов, представительств,

       обособленных структурных подразделений юридического лица

    или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                            по нескольким адресам)

Общая продолжительность оценки: _________________________________________

                                         (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

                (наименование органа государственного контроля (надзора)

                             или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении оценки ознакомлен (заполняется

при проведении выездной оценки):

_________________________________________________________________________

          (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется),

                         подпись, дата, время)

Дата  и   номер   решения   прокурора   (его заместителя)  о согласовании

проведения оценки:

_________________________________________________________________________

        (заполняется в случае необходимости согласования оценки

                        с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее оценку:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

      должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) оценку)

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество эксперта/наименование экспертной организации,

аккредитованных в соответствии с законодательством Российской Федерации

         об аккредитации в национальной системе аккредитации,

       а также подведомственные лицензирующему органу организации;

    привлечение таких экспертов и организаций осуществляется в порядке,

установленном положением о лицензировании конкретного вида деятельности,

      на безвозмездной для соискателей лицензии и лицензиатов основе)

При проведении оценки присутствовали:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

         руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

           или уполномоченного представителя юридического лица,

      уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

         уполномоченного представителя саморегулируемой организации

     (в случае проведения оценки члена саморегулируемой организации),

           присутствовавших при проведении мероприятий по оценке)

Заявляемые соискателем лицензии работы и услуги:

_________________________________________________________________________

  (адрес осуществления деятельности по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

    растений с указанием работ (услуг), в соответствии с Положением

     о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств,

         психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

          наркосодержащих растений, утвержденное постановлением

         Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007)

                        В ходе проведения оценки:

1. Соблюдение   обязательных  требований  или  требований,  установленных

муниципальными правовыми актами (Положение о лицензировании  деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и  их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений,  утвержденное  постановлением

Правительства  Российской  Федерации   от   02.06.2022   N  1007 (далее -

Положение):

1.1. Наличие   у   соискателя  лицензии  принадлежащих   ему   на   праве

собственности  или  на   ином   законном   основании   и  соответствующих

установленным  требованиям: помещений  и  оборудования,  необходимых  для

осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных

веществ  и их прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих растений (за

исключением   медицинских  организаций   и   обособленных   подразделений

медицинских организаций, расположенных  в  сельских  населенных пунктах и

удаленных  от  населенных   пунктов  местностях,  в  которых  отсутствуют

медицинские организации (далее  -  медицинские организации и обособленные

подразделения медицинских организаций) (пп. "а" п. 5 Положения):

_________________________________________________________________________

      (указать документы, подтверждающие законное право пользования)

1.2. Наличие   у   медицинской  организации  лицензии  на   осуществление

медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская

организация) (пп. "б" п. 5 Положения):

_________________________________________________________________________

             (указать номер и дату действующей лицензии)

1.3. Соблюдение   порядка   допуска   лиц  к  работе   с   наркотическими

средствами  и психотропными веществами, а также к деятельности, связанной

с оборотом  прекурсоров  наркотических  средств и  психотропных  веществ,

установленного Правительством Российской  Федерации на основании пункта 3

статьи 8 и пункта 8 статьи 30 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О

наркотических  средствах  и   психотропных   веществах"  (пп.  "в"  п.  5

Положения):

_________________________________________________________________________

            (указать документы, подтверждающие порядки)

1.4. Наличие   в  составе  руководителей  соискателя  лицензии,  имеющего

намерение осуществлять деятельность  по  обороту  наркотических средств и

психотропных веществ, внесенных  в  списки  I - III перечня, прекурсоров,

внесенных в список  I  перечня,  а  также культивированию наркосодержащих

растений  для использования в  научных,  учебных  целях  и  в  экспертной

деятельности, для производства используемых в медицинских целях и (или) в

ветеринарии  наркотических средств и  психотропных  веществ, специалиста,

имеющего   соответствующую  профессиональную подготовку  (пп.  "ж"  п.  5

Положения):

_________________________________________________________________________

              (указать документы, подтверждающие право)

                             Рекомендовано:

1. Предоставить    лицензию / отказать    в    предоставлении    лицензии

юридическому   лицу/индивидуальному  предпринимателю   на   осуществление

деятельности по обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров,   культивированию  наркосодержащих   растений,   с   учетом,

установленного  в  ходе  оценки  соответствия  заявленных  работ  (услуг)

лицензионным требованиям и условиям:

_________________________________________________________________________

(указать адрес места осуществления деятельности с перечнем работ (услуг))

                        В ходе проведения оценки:

2. Выявлены    нарушения   обязательных   требований    или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами (Положение о лицензировании

деятельности по обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих   растений,   утвержденное

постановлением  Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007):

_________________________________________________________________________

           (указать нарушения нормативных правовых актов)

3. Выявлены   несоответствия   сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале  осуществления отдельных видов  предпринимательской  деятельности,

обязательным  требованиям  Положения  о  лицензировании  деятельности  по

обороту наркотических средств, психотропных веществ  и  их   прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений,  утвержденное  постановлением

Правительства Российской Федерации от 02.06.2022 N 1007):

_________________________________________________________________________

           (указать нарушения нормативных правовых актов)

Прилагаемые к акту документы (материалы фотосъемки и (или) видеозаписи:

_________________________________________________________________________

       (количество листов/файлов фотосъемки и (или) видеозаписи)

Подписи лиц, проводивших оценку:

_________________________________________________________________________

            (указать фамилию, имя, отчество сотрудника отдела

              ведомственного контроля качества, безопасности

          медицинской деятельности и лицензирования министерства

                  здравоохранения Сахалинской области)

                                                   ______________________

                                                         (подпись)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество эксперта/наименование экспертной

       организации, аккредитованных в соответствии с законодательством

Российской Федерации об аккредитации в национальной системе аккредитации,

       а также подведомственные лицензирующему органу организации;

   привлечение таких экспертов и организаций осуществляется в порядке,

установленном положением о лицензировании конкретного вида деятельности,

     на безвозмездной для соискателей лицензии и лицензиатов основе)

                                                   ______________________

                                                         (подпись)

С  актом   оценки   ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми   приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

           представителя юридического лица, индивидуального

         предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                                  "___" _________ 20__ г.

                                                   ______________________

                                                         (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом оценки: __________________________

                                                (подпись уполномоченного

                                                должностного лица (лиц),

                                                  проводившего оценку)"