Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 18.04.2023 N 1-3.13-162/23

"Приложение N 19
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 05.04.2021 N 8-п

ФОРМА N 19

               Министерство здравоохранения Сахалинской области

_________________________________________________________________________

                         (наименование органа)

________________________                         "___" __________ 20__ г.

(место составления акта)                          (дата составления акта)

                                                 _________ ч. ______ мин.

                                                 (время составления акта)

                     АКТ ДОКУМЕНТАРНОЙ/ВЫЕЗДНОЙ ОЦЕНКИ

          соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям

                 при осуществлении медицинской деятельности

         (к лицензионному делу N ______ от "___" __________ 20__ г.)

                                  N ______

"___" __________ 20__ г. по адресу: _____________________________________

                                          (место проведения оценки)

На основании:

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

           фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется),

            должность руководителя, заместителя руководителя

               органа государственного контроля (надзора),

               органа муниципального контроля, издавшего

              распоряжение или приказ о проведении оценки)

была   проведена   документарная/выездная оценка  соответствия соискателя

лицензии    лицензионным    требованиям  при   осуществлении  медицинской

деятельности в отношении:

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

          если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

ИНН:

ОГРН/ОГРНИП:

Место   нахождения   юридического   лица/место жительства индивидуального

предпринимателя:

Дата и время проведения оценки:

"_" ___ 20_г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __ч.

"_" ___ 20_г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____

   (заполняется в случае проведения оценки филиалов, представительств,

       обособленных структурных подразделений юридического лица

   или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                      по нескольким адресам)

Общая продолжительность оценки: _________________________________________

                                        (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

                (наименование органа государственного контроля (надзора)

                          или органа муниципального контроля)

С  копией распоряжения/приказа о проведении оценки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной оценки)

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата  и   номер   решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения оценки:

_________________________________________________________________________

         (заполняется в случае проведения внеплановой проверки

            субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившее оценку:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

      должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) оценку)

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество эксперта/наименование экспертной организации,

 аккредитованных в соответствии с законодательством Российской Федерации

         об аккредитации в национальной системе аккредитации,

      а также подведомственные лицензирующему органу организации;

  привлечение таких экспертов и организаций осуществляется в порядке,

 установленном положением о лицензировании конкретного вида деятельности,

      на безвозмездной для соискателей лицензии и лицензиатов основе)

При проведении оценки присутствовали:

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

         руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

          или уполномоченного представителя юридического лица,

       уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

         уполномоченного представителя саморегулируемой организации

    (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),

          присутствовавших при проведении мероприятий по оценки)

Заявляемые соискателем лицензии работы и услуги:

_________________________________________________________________________

(адрес осуществления медицинской деятельности, заявляемые работы (услуги)

  в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности

  (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

   организациями и другими организациями, входящими в частную систему

   здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"),

    утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации

  от 01.06.2021 N 852; приказом Минздрава России от 19.08.2021 N 866н

              "Об утверждении классификатора работ (услуг),

             составляющих медицинскую деятельность")

                    В ходе проведения оценки:

1. Соблюдение  обязательных   требований  или  требований,  установленных

муниципальными  правовыми  актами (Положение о лицензировании медицинской

деятельности  (за   исключением  указанной  деятельности,  осуществляемой

медицинскими организациями  и другими  организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"),

утвержденное    постановлением    Правительства    Российской   Федерации

от 01.06.2021 N 852 (далее - Положение):

1.1. Наличие    зданий,   строений,   сооружений   и   (или)   помещений,

принадлежащих  соискателю  лицензии  на  праве  собственности   или  ином

законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и

отвечающих санитарным  правилам, соответствие которым устанавливается   в

санитарно-эпидемиологическом     заключении   (подпункт   "а"   пункта  5

Положения):

_________________________________________________________________________

     (указать документы, подтверждающие законное право пользования)

1.2. Наличие  принадлежащих  соискателю лицензии на  праве  собственности

или   ином  законном  основании,   предусматривающем   право  владения  и

пользования,  медицинских  изделий   (оборудование,   аппараты,  приборы,

инструменты),  необходимые  для  выполнения  заявленных  работ  (услуг) и

зарегистрированных   в   порядке,   предусмотренном   частью 4 статьи  38

Федерального закона от  21.11.2011  N  323-ФЗ "Об основах охраны здоровья

граждан в Российской Федерации" (подпункт "б" пункта 5 Положения):

_________________________________________________________________________

     (указать документы, подтверждающие законное право пользования)

1.3. Наличие   заключивших  с  соискателем   лицензии  трудовые  договоры

работников,    имеющих   образование,  предусмотренное  квалификационными

требованиями к медицинским  и  фармацевтическим  работникам, и пройденной

аккредитации специалиста или  сертификата  специалиста  по специальности,

необходимой для выполнения  заявленных соискателем лицензии работ (услуг)

(подпункт "в" пункта 5 Положения):

_________________________________________________________________________

                (указать подтверждающие документы)

1.4. Наличие  заключивших   с  соискателем  лицензии  трудовые   договоры

работников, осуществляющих  техническое обслуживание  медицинских изделий

(оборудование,   аппараты,  приборы,  инструменты) и имеющих  необходимое

профессиональное  образование и (или) квалификацию, либо наличие договора

с организацией,  имеющей   лицензию  на   осуществление   соответствующей

деятельности (подпункт "г" пункта 5 Положения):

_________________________________________________________________________

                 (указать подтверждающие документы)

1.5. Соответствие структуры и штатного  расписания  соискателя лицензии -

юридического лица, входящего  в государственную или муниципальную систему

здравоохранения,  общим  ребованиям,  установленным  для  соответствующих

медицинских организаций, в  соответствии  с  пунктом  7 части 2 статьи 14

Федерального  закона от 21.11.2011  N  323-ФЗ "Об основах охраны здоровья

граждан в Российской Федерации" (подпункт "д" пункта 5 Положения):

_________________________________________________________________________

               (указать подтверждающие док ументы)

1.6. Соответствие  соискателя  лицензии - юридического лица (подпункт "е"

пункта 5 Положения):

1.6.1. Намеренного  выполнять  заявленные  работы  (услуги) по  обращению

донорской   крови  и  (или)   ее   компонентов   в   медицинских   целях,

- требованиям,  установленным   статьями  15  и  16  Федерального  закона

от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов":

_________________________________________________________________________

         (указать в случае заявления данных работ (услуг))

1.6.2. Намеренного    выполнять    заявленные    работы    (услуги)    по

трансплантации   (пересадке)  органов  и  (или)  тканей,  -  требованиям,

установленным       статьей    4  Закона     Российской         Федерации

от 22.12.1992 N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека":

_________________________________________________________________________

           (указать в случае заявления данных работ (услуг))

1.6.3. Намеренного    осуществлять    медико-социальную   экспертизу,   -

установленным статьей 60  Федерального  закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об

основах  охраны  здоровья граждан в  Российской  Федерации"  и  статьей 8

Федерального закона от 24.11.1995 N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов

в Российской Федерации":

_________________________________________________________________________

          (указать в случае заявления данных работ (услуг))

1.7. Размещение  в  единой государственной информационной системе в сфере

здравоохранения (ЕГИСЗ) сведений о медицинской организации (в федеральном

реестре медицинских организаций (ФРМО) и о лицах,  указанных  в подпункте

"в" пункта  5 (в федеральном  регистре  медицинских  работников (ФРМР), в

составе, установленном Положением о единой государственной информационной

системе   в   сфере   здравоохранения,    утвержденным     постановлением

Правительства  Российской    Федерации  от  09.02.2022  N  140  "О единой

государственной   информационной     системе  в  сфере   здравоохранения"

(подпункт "ж" пункта 5 Положения):

_________________________________________________________________________

            (указать о внесении/отсутствии сведений)

                          Рекомендовано:

Предоставить  лицензию/ отказать  в предоставлении лицензии  юридическому

лицу/индивидуальному   предпринимателю   на   осуществление   медицинской

деятельности  с  учетом,   установленного  в  ходе  оценки   соответствия

заявленных работ (услуг) лицензионным требованиям и условиям:

_________________________________________________________________________

(указать адрес места осуществления деятельности с перечнем работ (услуг))

                    В ходе проведения оценки:

2. Выявлены    нарушения   обязательных   требований   или    требований,

установленных муниципальными правовыми актами (Положение о лицензировании

медицинской   деятельности  (за   исключением   указанной   деятельности,

осуществляемой   медицинскими   организациями  и  другими  организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково"), утвержденное  постановлением Правительства Российской

Федерации от 01.06.2021 N 852:

_________________________________________________________________________

            (указать нарушения нормативных правовых актов)

3. Выявлены   несоответствия   сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале  осуществления отдельных  видов  предпринимательской деятельности,

обязательным   требованиям   -   Положением о лицензировании  медицинской

деятельности  (за  исключением   указанной  деятельности,  осуществляемой

медицинскими организациями и  другими  организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"),

утвержденное    постановлением   Правительства    Российской    Федерации

от 01.06.2021 N 852:

_________________________________________________________________________

          (указать нарушения нормативных правовых актов)

Прилагаемые  к акту документы (материалы фотосъемки и (или) видеозаписи):

_________________________________________________________________________

      (количество листов/файлов фотосъемки и (или) видеозаписи)

Подписи лиц, проводивших оценку:

_________________________________________________________________________

    (указать фамилию, имя, отчество сотрудника отдела ведомственного

контроля качества, безопасности медицинской деятельности и лицензирования

            министерства здравоохранения Сахалинской области)

                                                   ______________________

                                                         (подпись)

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество эксперта/наименование экспертной организации,

 аккредитованных в соответствии с законодательством Российской Федерации

          об аккредитации в национальной системе аккредитации,

     а также подведомственные лицензирующему органу организации;

  привлечение таких экспертов и организаций осуществляется в порядке,

установленном положением о лицензировании конкретного вида деятельности,

    на безвозмездной для соискателей лицензии и лицензиатов основе)

                                                   ______________________

                                                         (подпись)

     С актом оценки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

            представителя юридического лица, индивидуального

          предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                                  "___" _________ 20__ г.

                                                   ______________________

                                                         (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом оценки: __________________________

                                                (подпись уполномоченного

                                                должностного лица (лиц),

                                                  проводившего оценку)"