Приложение. Форма заявления об установлении или изменении муниципального маршрута регулярных перевозок

Приложение
к Порядку

Форма
заявления об установлении или изменении муниципального маршрута регулярных перевозок

____________________________________________________________

           (наименование уполномоченного органа)

1. Заявители:

N п/п	Наименование (Ф.И.О.)	ИНН	Номер и дата выдачи лицензии	Почтовый адрес/ юридический адрес	Контактные телефоны, электронная почта
1	2	3	4	5	6

Прошу рассмотреть возможность установления/изменения (нужное подчеркнуть) муниципального маршрута регулярных перевозок:

__________________________________ - _________________________________

(начальный населенный пункт)      (конечный населенный пункт)

рег. N _________________________; N в реестре _________________________.

2. Протяженность маршрута <*>:

в прямом направлении ___________ км;

в обратном направлении ___________ км.

3. Сведения об остановочных пунктах <*>:

N п/п	Номер остановочного пункта в реестре	Наименование	Место нахождения	Расстояние между остановочными пунктами
1	2	3	4	5

4. Наименования улиц и автомобильных дорог, по которым предполагается движение транспортных средств между остановочными пунктами <*>:

4.1. В прямом направлении:

N п/п	Наименование улиц/ автомобильных дорог в прямом направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3

4.2. В обратном направлении:

N п/п	Наименование улиц/ автомобильных дорог в обратном направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3

5. Транспортные средства <*>:

Класс	Максимальное количество	Габаритные и весовые параметры				Экологические характеристики
		максимальная длина, м	максимальная высота, м	максимальная ширина, м	полная масса, тонн
1	2	3	4	5	6	7

6. Планируемое расписание для каждого остановочного пункта <*>:

период действия ______________________________________________________

летний период: с __________________________ по ________________________;

зимний период: с __________________________ по _______________________.

(заполняется таблица 6.1 или 6.2 в зависимости

от частоты осуществления рейсов по маршруту)

6.1. Интервалы движения:

Наименование остановочного пункта	Регистрационный номер (в реестре)	Интервал суток	Интервал отправления в мин. или время отправления в час:мин.		Время отправления первого рейса, час:мин.		Время отправления последнего рейса, час:мин.
			в прямом направлении	в обратном направлении	в прямом направлении	в обратном направлении	в прямом направлении	в обратном направлении

6.2. Расписание движения:

Наименование остановочного пункта	Регистрационный номер остановочного пункта	Дни прибытия (отправления)	Прибытие, час:мин.	Стоянка, час:мин.	Отправление, час:мин.
Прямое направление
Обратное направление

7. Обоснование потребности в установлении/изменении (нужное подчеркнуть) маршрута:

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

<*> В случае подачи заявления об изменении межмуниципального маршрута регулярных перевозок вносится информация о предлагаемых изменениях данного маршрута

_________________/_________________________________/_________________/

М.П.     (дата)             (Ф.И.О.)            (подпись)