Приложение N 6. Форма заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию, реализующую программу общего образования на территории Кировградского городского округа

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                                 Форма

  заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию,

 реализующую программу общего образования на территории Кировградского

                           городского округа

                                   Руководителю _________________________

                                        (наименование общеобразовательной

                                                   организации)

                                   от ___________________________________

                                                 (ФИО заявителя)

                                   адрес регистрации: ___________________

                                   адрес проживания: ____________________

                                   ______________________________________

                                     (документ, удостоверяющий личность

                                      заявителя (N , серия, дата выдачи,

                                                 кем выдан)

                                   контактный телефон: __________________

                                   электронная почта: ___________________

                               Заявление

 о зачислении в муниципальную образовательную организацию, реализующую

      программу общего образования на территории Кировградского

                           городского округа

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) / меня _________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                            (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

  (свидетельство о рождении ребенка (N , серия, дата выдачи, кем выдан,

  номер актовой записи) или паспорт (N , серия, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                           (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                           (адрес проживания)

в _____ класс ___________ учебного года

Сведения о втором родителе:

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                           (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                           (адрес проживания)

____________________________           __________________________________

    (контактный телефон)                        (электронная почта)

Сведения о праве внеочередного или первоочередного приема на обучение в

общеобразовательные организации: ________________________________________

                                (в случае подачи заявления о зачислении в

                              1 класс; при наличии указывается категория)

Сведения   о    праве    преимущественного    приема   на   обучение    в

общеобразовательные организации: ________________________________________

                                 (в случае подачи заявления о зачислении

                            в 1 класс; при наличии указывается категория)

Сведения  о   потребности   в   обучении   по   адаптированной   основной

общеобразовательной программе: __________________________________________

              (в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

Язык образования: _______________________________________________________

 (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов

            Российской Федерации или на иностранном языке)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: _______________

           (в случае реализации права на изучение родного языка из числа

          языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка

                                  как родного языка)

Государственный язык республики Российской Федерации: ___________________

    (в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности

       изучения государственного языка республики Российской Федерации)

     С уставом, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере

лицензии на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством

о государственной аккредитации, с образовательными программами и  другими

документами,    регламентирующими     организацию     и     осуществление

образовательной    деятельности,    права   и   обязанности   обучающихся

общеобразовательной организации ознакомлен (а).

     Решение прошу направить:

      на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного

документа по почте;

      на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного

документа в МФЦ;

      на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного

документа при личном обращении в Организацию;

       в    электронной   форме   (документ    на   бумажном   носителе,

преобразованный    в    электронную   форму   путем    сканирования   или

фотографирования  с   обеспечением   машиночитаемого  распознавания   его

реквизитов) посредством электронной почты.

      Дата: ______________________ Подпись _________________________

     Согласен на обработку  персональных  данных  и  персональных  данных

ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

      Дата: ______________________ Подпись _________________________