Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Технологической схеме
"Запись на обучение
по дополнительной
общеобразовательной программе"

Форма

                              ___________________________________________

                                      (наименование Организации)

                              __________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество родителя

                                   (законного представителя) ребенка)

                              __________________________________________,

                                  (почтовый адрес (при необходимости)

                              __________________________________________,

                                         (контактный телефон)

                              __________________________________________,

                                       (адрес электронной почты)

                              __________________________________________,

                                         (реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность)

                              ___________________________________________

                                (реквизиты документа, подтверждающего

                                  полномочия представителя заявителя)

                                Заявление

     Прошу предоставить  муниципальную  услугу  "Запись  на  обучение  по

дополнительной общеобразовательной программе" в целях обучения

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на_______________________________________________________________________

            (специальность, отделение) - обязательное поле

     С уставом организации, лицензией  на  право  ведения образовательной

деятельности,    свидетельством     о    государственной    аккредитации,

дополнительными  образовательными   программами,  программами  спортивной

подготовки, правилами поведения,  правилами  отчисления,  режимом  работы

организации ознакомлен (а).

     Я,

________________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку

моих персональных данных, а также персональных данных моего  ребенка  при

осуществлении   административных   процедур   в   рамках   предоставления

муниципальной   услуги    "Запись    на   обучение    по   дополнительной

общеобразовательной  программе".  Отзыв  настоящего согласия  в  случаях,

предусмотренных  Федеральным   законом   от   27.07.2006   N  152-ФЗ   "О

персональных  данных",   осуществляется  на  основании  моего  заявления,

поданного в организацию.

     К заявлению прилагаю:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

         (указывается перечень документов, предоставляемых заявителем,

           в соответствии с пунктом 21 Административного регламента)

__________________________ ___________________ _______________________

         заявитель               Подпись         Расшифровка подписи

(представитель заявителя)

Дата "___" __________ 20___г.