Приложение 2. Заявление об оплате 85% стоимости путевки в детский оздоровительно-образовательный (профильный) центр

Приложение 2
к Порядку и условиям
предоставления мер социальной поддержки
отдельным категориям детей в городе Ливны
в сфере организации отдыха детей
в каникулярное время

                                 Начальнику управления общего образования

                                               администрации города Ливны

                                                           О.В. Шкодкиной

                                 _______________________________________,

                                          (Фамилия, Имя, Отчество)

                                                  проживающего по адресу:

                                 ________________________________________

                                                     контактные телефоны:

                                 дом. __________, моб. __________________

                                                        электронный адрес

                                 ________________________________________

                          заявление.

     Прошу  рассмотреть  вопрос об оплате 85% стоимости путевки в детский

оздоровительно-образовательный (профильный) центр "_____________________"

на смену с __________ по ___________ моему ребенку ______________________

______________________________, "____" ____________ г. р., обучающемуся в

________________________________________________________________________.

             (наименование общеобразовательной организации)

     О себе сообщаю следующее:

     Сведения о родителях:

     Мать (Фамилия И.О., место работы, должность) _______________________

_________________________________________________________________________

Отец (Фамилия И.О., место работы, должность) ____________________________

_________________________________________________________________________

Социальный статус (нужное подчеркнуть): ребенок-сирота,  ребенок-инвалид,

из неполной семьи (мать-одиночка, в разводе, один из родителей умер),  из

малообеспеченной  семьи,  из многодетной семьи, из семьи безработных(ого)

родителей(я), из семьи родителей(я)-инвалидов(а), другое ________________

________________________________________________________________________.

     Выделялась ли путевка  с  участием  средств бюджета  города Ливны  в

детский  оздоровительно-образовательный  (профильный)  центр в 20___ году

(да, нет),  в  20___ году  (да, нет),  в 20___ году  (да,  нет)   (нужное

подчеркнуть).

     Достоверность и полноту предоставленных сведений гарантирую.

     Обязуюсь   об   отказе от  путевки  по  объективным  обстоятельствам

сообщить  в  управление общего  образования (г. Ливны, ул. Ленина, д. 18,

каб. 3, тел. 2-11-81) не позднее 3-х дней до начала смены.

"____" ____________ 20____ года            ______________________________

                                                     (Ф.И.О., подпись)

     Приложения:  копии  паспорта  родителя  и  свидетельства  о рождении

(паспорта) ребенка,  справки  с  места  учебы  ребенка   и  места  работы

родителя  (законного  представителя),  копии  документов,  подтверждающих

трудную жизненную ситуацию,   копии  документов,  подтверждающих  высокие

результаты учебной и внеурочной деятельности ребенка:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

     Примечание: для заполнения обязательны все строки формы заявления.