Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата уведомления о соответствии построенных или реконструированных объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома требованиям законодательства о градостроительной деятельности

Приложение N 4
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Направление уведомления о соответствии
построенных или реконструированных объектов
индивидуального жилищного строительства или
садового дома требованиям законодательства
Российской Федерации о градостроительной
деятельности на территории муниципального района
"Жуковский район"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ                                 

      о выдаче дубликата уведомления о соответствии построенных или      

  реконструированных объекта индивидуального жилищного строительства или 

      садового дома требованиям законодательства о градостроительной     

                  деятельности (далее - уведомление)                     

                                                   "__"____________20__г.

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство

 федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти

      субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

                       1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.2.	Сведения о юридическом лице (в случае если застройщиком является юридическое лицо):
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если застройщиком является иностранное юридическое лицо)

                  2. Сведения о выданном уведомлении

N	Орган, выдавший уведомление	Номер документа	Дата документа

Прошу выдать дубликат уведомления.

Приложение:______________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:______________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/в региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенном по адресу:_______________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

__________________                       ________________________________

    (подпись)                                 (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии)