Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной материальной помощи

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики
Красноярского края
государственной услуги
по предоставлению адресной
материальной помощи
на компенсацию расходов
на оплату услуг по изготовлению
и (или) установке (замене)
памятников (надгробий),
благоустройству могил участников
(инвалидов) Великой Отечественной войны,
умерших на территории Красноярского края
до 12 июня 1990 года, лицам, взявшим
на себя обязанность
по изготовлению и (или) установке
(замене) памятников (надгробий),
благоустройству могил

                                    Начальнику территориального отделения

                                    Краевого государственного казенного

                                    учреждения "Управление социальной

                                    защиты населения" по

                                    _____________________________________

                                        (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                    _____________________________________

                                               (Ф.И.О. начальника)

                                    от __________________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                    ____________________________________,

                                    проживающего по адресу:

                                    _____________________________________

                                                (почтовый индекс, адрес)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон: _________________

                                    e-mail ______________________________

                             Заявление

         о предоставлении адресной материальной помощи

     1.  Прошу  предоставить  мне   адресную   материальную     помощь на

компенсацию расходов на изготовление и (или) установку (замену) памятника

(надгробия),  благоустройство   могилы   участника   (инвалида)   Великой

Отечественной войны, умершего на территории Красноярского края до 12 июня

1990 года.

     2.  Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у  меня     открытого Фондом

пенсионного    и    социального    страхования       Российской Федерации

индивидуального    лицевого    счета    в     системе     индивидуального

(персонифицированного) учета:________________________________

     3. Адресную материальную помощь прошу:

     Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты):

N _______________________________________________________________________,

 открытый в _____________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

     Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ___________.

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     по электронной почте (в том числе, в  случае  отказа  в   приеме  к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

     путем почтового отправления

     в личный кабинет на Едином портале государственных и  муниципальных

услуг (функций), на краевом портале государственных и муниципальных услуг

(в том числе,  в  случае  отказа  в  приеме  к  рассмотрению  документов,

предоставленных в электронной форме)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

                            Сведения

          о законном представителе или уполномоченном

        на основании доверенности представителе (в случае подачи

                заявления представителем):

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

             (почтовый адрес места жительства, телефон

                  в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без