Приложение. Форма заявления о предоставлении сертификата на санаторно-курортное лечение продолжительностью 14 дней

Приложение
к приказу
Главного управления социальной защиты
населения Курганской области
от 18 апреля 2023 г. N 90
"Об утверждении формы заявления о
предоставлении сертификата на
санаторно-курортное лечение
продолжительностью 14 дней"

                                     Директору государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты населения N 1"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность

                                     ____________________________________

                                      (вид документа, его серия и номер

                                     ____________________________________

                                                кем и когда выдан)

                                     Место жительства ___________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Место пребывания ___________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     СНИЛС ______________________________

                                     Дата рождения ______________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Адрес электронной почты ____________

                                     ____________________________________

                             Форма заявления

           о предоставлении сертификата на санаторно-курортное

                 лечение продолжительностью 14 дней

     В  соответствии с постановлением Правительства Курганской области от

5  апреля 2023 года N 77 "Об утверждении Порядка предоставления отдельным

категориям  граждан  социальной  выплаты,  удостоверяемой сертификатом на

санаторно-курортное    лечение"  прошу  предоставить  мне  сертификат  на

санаторно-курортное    лечение    продолжительностью  14  дней  (далее  -

сертификат).

     1. Категория заявителя (нужное отметить):

     +-+

     +-+ военнослужащий, уволенный в запас (отставку), получивший ранение

(контузию,  травму, увечье) при участии в боевых действиях при выполнении

задач  в  ходе  проведения  специальной  военной  операции на территориях

Донецкой  Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской

области, Херсонской области и Украины;

     +-+

     +-+ из  числа  лиц  рядового,    начальствующего   состава   органов

внутренних    дел,    войск    национальной    гвардии,   Государственной

противопожарной службы, учреждений    и  органов  уголовно-исполнительной

системы, органов  принудительного   исполнения   Российской  Федерации  и

органов федеральной службы безопасности, сотрудников органов  прокуратуры

Российской  Федерации,   Следственного   комитета  Российской  Федерации,

получивших ранение (контузию, травму, увечье) в районах боевых действий в

ходе проведения  специальной военной операции на   территориях   Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской  области,

Херсонской области и Украины.

     2.   Уведомление  о  предоставлении  сертификата  или  об  отказе  в

предоставлении сертификата прошу направить

________________________________________________________________________.

                      (по почте, по электронной почте)

     3. Сертификат прошу:

     +-+

     +-+ выдать мне   лично   в   Государственном   казенном   учреждении

"Управление социальной защиты населения N 1" (далее - ГКУ N 1);

     +-+

     +-+ направить по почте по адресу:

________________________________________________________________________.

                          (указать почтовый адрес)

     4. Я уведомлен в том, что:

     сертификат действует до 15 декабря года, в котором выдан сертификат;

     денежные  средства  социальной выплаты, удостоверяемой сертификатом,

будут  перечислены  на  расчетный  счет  санаторно-курортной организации,

оказавшей  услугу  по  санаторно-курортному лечению, в течение 20 рабочих

дней  с  даты  поступления  в  ГКУ  N 1 документов, указанных в пункте 16

Порядка  предоставления  отдельным категориям граждан социальной выплаты,

удостоверяемой      сертификатом    на    санаторно-курортное    лечение,

утвержденного   постановлением  Правительства  Курганской  области  от  5

апреля 2023 года N 77 (далее - Порядок предоставления выплаты).

     Подтверждаю, что с Порядком предоставления выплаты ознакомлен.

     В  связи  с  моим обращением в ГКУ N 1 для предоставления социальной

выплаты,  удостоверяемой  сертификатом,  даю  согласие  на обработку моих

персональных  данных  в  ГКУ  N  1  в  целях  и  объеме,  необходимых для

предоставления социальной выплаты, удостоверяемой сертификатом.

     Мне  разъяснено,  что  по  моему письменному запросу я имею право на

получение  информации,  касающейся  обработки моих персональных данных (в

соответствии  с  пунктом  7 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"). Настоящее согласие дано мной

бессрочно.  Мне  известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку

персональных данных.

     5. Сведения о представителе заявителя:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя и отчество (при наличии), адрес места жительства,

                                данные документа,

_________________________________________________________________________

    удостоверяющего личность, наименование, номер и серия документа,

                                подтверждающего

________________________________________________________________________.

         его полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)

     6. К настоящему заявлению прилагаю (нужное отметить):

     +-+

     +-+ документ,  удостоверяющий    личность    гражданина   Российской

Федерации (паспорт гражданина Российской Федерации);

     +-+

     +-+ документ,   подтверждающий место  жительства  или  пребывания на

территории   Курганской  области  (если  эти  сведения  не  содержатся  в

документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации);

     +-+

     +-+ справку для  получения  путевки на санаторно-курортное   лечение

(учетная    форма    N    070/у    "Справка   для  получения  путевки  на

санаторно-курортное    лечение")  из  медицинской  организации  по  месту

прикрепления  заявителя  или  из  Государственного  бюджетного учреждения

"Курганский  областной  госпиталь  для  ветеранов  войн"  при прохождении

лечения в указанном учреждении;

     +-+

     +-+ справку   о  ранении  (контузии, травме, увечье), полученном при

участии  в  боевых  действиях  при  выполнении  задач  (в  районе  боевых

действий)  в  ходе проведения специальной военной операции на территориях

Донецкой  Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской

области, Херсонской области и Украины;

     +-+

     +-+ документ,    подтверждающий   полномочия представителя заявителя

действовать  от  имени  заявителя  (в случае если с заявлением обращается

представитель заявителя).

"__" ________ 20__ года         ___________/____________________________/

       (дата)                    (подпись)     (фамилия, имя и отчество

                                                   (при наличии))

Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист ______________.

Дата приема документов "__" ________ 20__ года.

Регистрационный N _______________.

----------------------------------расписка-------------------------------

Документы в количестве __ шт. принял, проверил специалист _______________

__________________________________ (тел. ______________________________).

Дата приема документов "__" ________ 20__ года.

Регистрационный N _______________.