Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Дзержинска
Нижегородской области
от 06.04.2023 N 1196

"Приложение N 3
Утвержден
постановлением администрации
города Дзержинска
Нижегородской области
от 28 мая 2007 года N 1524

Акт
приемочной комиссии о приемке завершенных работ по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

по адресу: __________________________________________________________

"____" ________________ 20__ г. г. Дзержинск

Приемочная комиссия в составе:

председателя приемочной комиссии ___________________________________

секретаря приемочной комиссии ______________________________________

членов приемочной комиссии

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Установила:

1. Предъявлены к приемке выполненные работы:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Переустройство и (или) перепланировка помещения в многоквартирном доме выполнены на основании решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения от "__" ____ 20__ года N ___, выданного

______________________________________________________

(наименование органа, выдавшего решение)

3. Работы выполнены:

на основании проекта переустройства и (или) помещения в многоквартирном доме (далее - проект)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование и реквизиты проекта)

разработанного _____________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование и реквизиты разработчика проекта)

производителем работ _______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование и реквизиты производителя работ)

4. Срок производства ремонтно-строительных работ:

начало работ "___" _________ 20__ г., окончание работ "___" _________ 20__ г.

5. На основании осмотра предъявленных к приемке работ по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме и ознакомления с проектом и исполнительной документацией установлено:

___________________________________________________________________

(выполненные работы по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме соответствуют проекту/не соответствуют проекту - указать)

6. Сведения о несоответствиях выполненных работ проекту _______________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(при отсутствии указать "не выявлено")

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ:

1. Считать предъявленные к приемке работы по перепланировке и (или) переустройству помещения в многоквартирном доме по адресу:

___________________________________________________________________

(указывается адрес помещения)

произведенными ___________________________________________________

(в соответствии/не в соответствии - указать)

с согласованным проектом и требованиями законодательства.

2. Настоящий акт подтверждает

___________________________________________________________________

(завершение/отказ в приемке - указать)

работ по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме.

Настоящий акт составлен в _____ экземпляр ____.

Председатель приемочной комиссии:		/		/
	(личная подпись)		(расшифровка подписи)
Члены комиссии		/		/
	(личная подпись)		(расшифровка подписи)
		/		/
		/		/
		/		/
		/		/

".