Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Губернатора

Белгородской области

от 18 апреля 2023 г. N 60

Форма

                                В Правительство Белгородской области

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                   дата рождения, СНИЛС при наличии)

                                ________________________________________,

                                паспорт серия ________ N ________________

                                выдан ___________________________________

                                _________________________________________

                                         (орган, выдавший паспорт)

                                _____________________ "__" _____________,

                                                         (дата выдачи)

                                проживающий по адресу: __________________

                                _________________________________________

                                  (адрес места жительства с указанием

                                                индекса)

                                телефон _________________________________

                                _________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество мобилизованного,

                                    гражданина, заключившего контракт,

                                              дата рождения)

                                   (в случае если заявление заполняется

                                       членом семьи мобилизованного)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении региональной единовременной денежной выплаты гражданам,

призванным на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской

 Федерации, гражданам, заключившим контракт о прохождении военной службы

 либо контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных

                на Вооруженные Силы Российской Федерации

     Прошу  предоставить мне региональную единовременную денежную выплату

в размере 100000 рублей и перечислить:

     -    на    мой  лицевой  счет,  открытый  в  кредитной  организации,

____________________________ (указать наименование кредитной организации)

N ______________________________________________ в размере 100000 рублей.

     Уведомлен(-а),  что  региональная  единовременная  денежная выплата,

излишне    выплаченная  по  моей  вине  (вследствие  непредставления  или

несвоевременного  представления сведений, не подлежащих межведомственному

запросу  о  предоставлении  документов  и  информации  в  соответствии  с

действующим    законодательством,    а  также  представления  документов,

содержащих  заведомо  недостоверные сведения и т.п.), подлежит возврату в

полном  объеме  в течение 30 (тридцати) календарных дней со дня получения

требования  министерства социальной защиты населения и труда Белгородской

области о возврате в письменной форме.

     Согласен(-на)   на  обработку  указанных  мной  персональных  данных

органом  социальной  защиты  населения  с целью реализации мер социальной

поддержки.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных.

     Срок    и    условия   прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация органа социальной защиты населения.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

Дата                                                    Подпись заявителя