Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Юрги
от 20 сентября 2022 г. N 948

"Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление доступа
к справочно-поисковому аппарату
и базам данных муниципальных библиотек"

Жалоба
на нарушение требований административного регламента предоставления муниципальной услуги

Я, _______________________________________________________________________,

(ФИО заявителя)

проживающий по адресу

___________________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени _____________________________________________________

(Наименование юридического лица, которое представляет заявитель)

на нарушение регламента предоставления муниципальной услуги

_________________________________________________________________________________________,

допущенное

_______________________________________________________________

(наименование органа или должностного лица, допустившего нарушение регламента)

в части следующих требований:

1. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

- обращение к сотруднику, руководителю учреждения, предоставляющего услугу _______________________ (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

1. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

ФИО

паспорт серия ________________ N ____________

выдан ____________________________________________________________________

____________________ дата выдачи __________________________________________

контактный телефон _________________________

________________

подпись

________________

дата"